Аллергия астма клиническая иммунология 2000
ЧТО ТАКОЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА?
– это хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается аллергическое воспаление. Это воспаление чаще возникает в результате действия аллергенов, других веществ.
Именно воспаление приводит к симптомам болезни – затрудненному дыханию или даже удушью, кашлю, появлению хрипов в груди, что является следствием сужения дыхательных путей из-за развития спазма мышц бронхов (бронхоспазм), отека их слизистой оболочки и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Все это – следствие воспалительного процесса.
Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом. Воздух с трудом проходит при вдохе в бронхи и с трудом выходит, создавая характерное шумное, «свистящее» дыхание, нередко слышимое на расстоянии. Дыхание учащается, одышка усиливается при нагрузке или при разговоре.
Приступы бронхиальной астмы возникают как днем, так и в течение ночи. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.
Когда симптомы бронхиальной астмы отсутствуют – этот период расценивается как ремиссия. Не выздоровление от астмы, а именно ремиссия (от латинского слова remissio – уменьшение, ослабление).
Мы уже говорили, что астма – хроническое заболевание и если приступов нет даже в течение нескольких месяцев или лет, можно говорить о длительной ремиссии, а не о полном выздоровлении ребенка. Он может прекрасно себя чувствовать, вести практически нормальный образ жизни, но склонность бронхов к бронхоспазму у подавляющего большинства пациентов остается практически на всю жизнь. Как только мы с вами об этом забываем, так эта коварная болезнь норовит вернуться.
Нужно еще помнить о том, что ремиссия может быть клиническая, то есть наступившая после успешного курса лечения или благоприятного изменения образа жизни, и фармакологическая – на фоне приема лекарственных препаратов. Конечно, клиническая ремиссия лучше, чем фармакологическая.
Но запомните! Если без лечения приступы (пусть по вашему мнению и нетяжелые) повторяются вновь и вновь или острых приступ удушья нет, а малыш кашляет по ночам, врач при осмотре выслушивает у него хрипы, исследование функции дыхания подтверждает, что бронхи сужены – может развиться хроническое аллергическое воспаление слизистой бронхов.
Именно аллергическое, а не инфекционное, которое требует лечения антибиотиками. Хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки при бронхиальной астме приводит к необратимым изменениям в стенке бронхов, а необратимые изменения, как вы понимаете, лечить поздно!
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Риск заболеть астмой существенно выше, если родственники (не только родители) страдали или страдают бронхиальной астмой. И не только астмой.
Такие заболевания как нейродермит, крапивница, сезонное воспаление слизистой носа и глаз, пищевая или лекарственная аллергия имеют прямое отношение к риску возникновения бронхиальной астмы.
К счастью, астма не относится к тем заболеваниям, которые обязательно проявятся в следующем поколении. Это объясняется тем, что наследуется не сама астма, а особенность иммунной системы. Иммунная система существует для защиты организма от воздействия чуждых для каждого конкретного человека веществ.
У больных астмой эта защитная система необоснованно бурно реагирует на контакт с веществами (аллергенами), которые у здоровых людей такой реакции не вызывают.
Наиболее распространенные аллергены — домашняя пыль, особенно клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца растений, плесневые и дрожжевые грибы, пищевые аллергены.
Приступ астмы может развиться при контакте с аэрозолями, красками, парфюмерией и другими резкими запахами. Физическая нагрузка, респираторные инфекции, холод, высокая влажность, колебания атмосферного давления, гроза часто влияют на самочувствие больных астмой. Эмоциональный стресс, нервные перегрузки, смех, плач, страх могут быть причиной приступа астмы.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Уточнить, какие аллергены вызывают появление аллергических реакций, возможно с помощьюаллергообследования, которое включает в себя осмотр, подробный сбор аллергологического анамнеза больного и всей семьи, постановку кожных тестов, лабораторную диагностику.
Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты (прик-тесты). Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.
Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.
Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются также острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования, при необходимости выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики для определения специфических IgE и IgG антител в крови.
Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у больных бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности, либо низкого качества аллергенов.
Одним из необходимых условий успешного лечения бронхиальной астмы является объективная оценка сужения бронхов. Оценку функции легких (функцию внешнего дыхания), в особенности обратимость ее нарушений после приема бронхорасширяющего препарата, проводят с помощью компьютерной пневмотахографии в кабинете аллерголога – иммунолога.
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Лечение бронхиальной астмы в первую очередь заключается в борьбе с аллергическим воспалением.
В подавляющем большинстве случаев недостаточно просто расширять бронхи – через некоторое время дыхательные пути снова сузятся. Поэтому основой лечения являются мероприятия и лекарства, направленные на подавление аллергического воспаления в стенке бронхов.
Начинать лечение бронхиальной астмы нужно всегда с мероприятий по устранению контакта с известными и подозреваемыми аллергенами. Соблюдение противоаллергического режима является одной из важнейших мер на пути преодоления болезни. Однако не всегда аллерген нам известен и, кроме того, через некоторое время простое удаление аллергена уже не приводит к исчезновению симптомов. Поэтому почти всегда больной, страдающий бронхиальной астмой, должен принимать профилактические, или базисные, противоастматические препараты.
У больных со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой врачи добиваются ремиссии с помощью терапии и для того, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни, такой же, как все сверстники, необходим длительный прием различных препаратов, которые рекомендует опытный аллерголог – иммунолог.
Самым эффективными противовоспалительными лекарствами являются гормоны. При бронхиальной астме важны гормоны, которые вырабатываются надпочечниками, на медицинском языке – глюкокортикостероиды. Эти вещества, помимо всего прочего, регулируют состояние бронхов. Много лет назад эти гормоны были выделены из крови, а затем созданы их синтетические аналоги. Гормоны в таблетках давно используются при астме. В настоящее время существуют гормоны для вдыхания в бронхи – дозированные аэрозоли и пудры для ингаляций, а также суспензия для ингаляции с помощью небулайзера. Попадая непосредственно в орган, который болеет (то есть в бронхи), эти гормоны не оказывают действия на весь организм и поэтому могут применяться длительно в качестве базисной терапии.
До сих пор в представлении большинства людей гормоны – это зло. Причем больной, как правило, не делает разницы между таблетками и ингаляторами. Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Такое лечение может назначить только опытный аллерголог-иммунолог.
Источник
В 1992 г. по инициативе Национального института сердца, легких и крови (США) состоялся Доклад международной группы по риску и безопасности противоастматической терапии, на котором было принято определение этого самостоятельного заболевания.
Бронхиальная астма представляет собой «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов — тучных клеток, эозинофилов…».
Клеточные пролиферативные воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхиального дерева определяются также участием Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных и эндотелиальных клеток, утолщением ретикулярного слоя базальной мембраны, обнажением, оголением ее в результате слущивания клеток мерцательного эпителия.
При БА, таким образом, развивается выраженная перестройка бронхиальной стенки с возникновением крайне высокой пароксизмальной гиперреактивности — повышением возбудимости рецепторов парасимпатических отделов нервной системы бронхиального дерева.
Развитие своеобразной пароксизмальной гиперреактивности бронхиального дерева обусловлено, как показывают многочисленные исследования, гиперпролиферативным клеточным воспалением, крайней активацией эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов с выбросом ряда цитокинов, интерлейкинов и других биологически активных веществ.
Заболеваемость
По данным статистического сборника «Здравоохранение в Республике Беларусь, 1997», всего было зарегистрировано 44 400 больных бронхиальной астмой (БА), или 446,8 на 100 000 населения. Эти данные свидетельствуют о более низкой выявляемости больных БА в Беларуси — 0,4 % (в других регионах мира — более 5 %). Это, возможно, объясняется трудностями дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронического бронхита, тем более что бронхиальная астма, по данным классификации торакального американского общества, рассматривается в рубрике ХОБЛ, в составе которых фигурируют хронический бронхит, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит — болезнь мелких бронхов, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.
Факторы риска
Среди индукторов БА заметное место занимают различные экзо- и эндоаллергены, чаще всего домашняя пыль, клещи, тараканы, пыльца растений, перхоть животных, медикаменты, грибы, профессиональные аллергены (различные высоко- и низкомолекулярные, органические и неорганические вещества).
Установлено, что наряду с аллергенами в развитии пароксизмальной гиперреактивности бронхиального дерева, а также в провокации специфической гиперреактивности важную роль играют некоторые неспецифические макроэкологические факторы — триггеры, такие как поллютанты (пыль, сернистый ангидрид, окислы азота, атомарный кислород и др.), консерванты, медикаменты, респираторные вирусные инфекции.
Не менее значимое неспецифическое влияние на указанные механизмы гиперреактивности оказывают и микроэкологические факторы: желудочно-пищеводный рефлюкс в случаях ночных приступов удушья, синуситы, суперинфекция — нарушение гомеостаза микрофлоры кишечника, микробная (Helicobacter pylori), паразитарная инвазия. Провоцирующую роль в запуске удушья на фоне сенсибилизации к экзоаллергенам может играть физическая нагрузка и другие факторы.
В условиях производства многие вредные факторы способны оказывать сочетанное действие — сенсибилизирующее и триггерное в комбинации одновременно с другими триггерами, не являющимися аллергенами, но вызывающими физическое и химически раздражающее действие на слизистую оболочку бронхиального дерева.
В качестве примера приводим перечень различных производственных аллергенов (табл. 18).
Таблица 18. Факторы, способные вызвать у работающих сенсибилизацию на производстве
Патогенез
В запуске воспалительного процесса при БА важную роль играют аллергены как индукторы и неспецифические факторы — триггеры макро- и микроэкологического характера.
Иммуноморфология воспалительного процесса при БА зависит от типа аллергического ответа, наследственного предрасположения, ассоциированного с НLА В7, DR2.
IgЕ-зависимый механизм реагинового типа
При иммунологической фазе аллергической реакции аллергенные белки пыльцы растений проникают через эпителий и с помощью специализированных антигенпрезентирующих клеток (макрофагов, В-лимфоцитов) активизируют Т-лимфоциты. Т-лимфоциты класса СD4, относящиеся к нулевым Т-хелперам (Тх0), дифференцируются в Т-хелперы второго типа (Тх2), продуцирующие ИЛ-4 и ИЛ-13. Последние включают в реакцию реагинового типа В-лимфоциты и способствуют экспрессии специфического IgЕ. В свою очередь ИЛ-4 еще в большей мере усиливают переключение Тх0 на Тх2, активируя лейкоциты и эозинофилы, подталкивают их к внутритканевому накоплению в шоковом органе.
С помощью Fс-фрагмента IgЕ сенсибилизирует тучные клетки, активируя их при присоединении аллергена через Fаb-фрагмент. При этом развивается патохимическая ранняя фаза аллергической реакции, основанная на перемещении ионов Са2+ в клетку и выбросе из клетки гистамина. Вслед за ранней формируется поздняя фаза аллергии. Она обусловлена активацией альвеолярных макрофагов, базофилов, эозинофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, на мембране которых имеются рецепторы к Fc-фрагменту. Это молекулярная основа их активации, опосредованная IgE при появлении аллергена.
В указанных клетках на фоне ряда последовательных биохимических реакций активируются циклоксигеназный и липоксигеназный пути метаболизма арахидоно-вой кислоты с образованием многочисленных провоспалительных веществ (Ishizaka, 1982), повышается сосудистая проницаемость, выбрасываются лейкотриены С4, D4, выходят из кровотока IgG, лейкоциты. Последние оседают на эпителиальных клетках, эндотелии сосудов за счет взаимодействия с молекулами адгезии. Это в конечном итоге ведет к необратимой перестройке бронхиальной стенки, утолщению и деструкции базальной мембраны бронхиальной стенки, слущиванию, десквамации мерцательного эпителия, что является одним из маркеров БА (А.Л. Черняев с соавт., 1998).
IgG-опосредованные реакции
При тяжелом течении БА с наличием сопутствующего прогрессирующего обструктивного бронхита наряду с реагиновым возможно развитие цитотоксического типа реакции. Антигенами при данном типе реакции являются видоизмененные локусы на мембранах эпителиальных и других клеточных структур, возникающие при участии лекарственных, бактериальных, вирусных компонентов. Поскольку в данном случае антитела класса IgG взаимодействуют с видоизмененными локусами клеток с помощью фрагмента Fab, то остаются свободные фрагменты Fc, которые активируют комплемент, способствуя иммуноцитолизу видоизмененной клетки.
Т-лимфоцитозависимый тип повреждения
Клеточный тип аллергической реакции взаимосвязан с сенсибилизированными Т-лимфоцитами, которые при взаимодействии с антигеном высвобождают воспалительные цитокины (ИЛ-2, ИЛ-5), индуцирующие накопление клеток воспаления — эозинофилов, тучных клеток, нейтрофилов. Последние в шоковом органе накапливаются особенно в большом количестве при обострении БА.
Пароксизмальная неспецифическая гиперреактивность бронхиального дерева
Неспецифическая пароксизмальная гиперреактивность бронхиального дерева является ключевым звеном при БА, напрямую связанным с морфологическими, биохимическими изменениями дыхательных путей. Хроническое персистирующее воспаление служит основой этого явления (Б.И. Шмушкович, 1997).
Изучение причинно-следственных связей, лежащих в основе гиперреактивности бронхиального дерева, позволяет отнести к их числу не только наличие инфильтрации слизистой, подслизистой оболочки бронхиального дерева эозинофилами, Т-хелперами, макрофагами, но и их активацию с выделением различных воспалительных цитокинов. В гиперреактивности бронхиальных структур провоцирующую роль могут играть вирусные инфекции (риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа), бактериальные и микоплазменные инфекции и развитие сенсибилизации к ним.
В патогенезе гиперреактивности дыхательных путей имеют значение продукты повреждения эпителия и других клеточных структур с выделением фактора активации тромбоцитов (ФАТ), фактора некроза опухолей, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 (рис. 3).
ФАТ обладает способностью вызывать многие реакции, свойственные целому ряду медиаторов, включая бронхоконстрикцию, является мощным индуктором микрососудистой проницаемости дыхательных путей, селективного хемотаксиса и активации эозинофилов. Столь выраженная значимость ФАТ в персистенции воспаления, его хронизации подтверждается увеличением содержания метаболита ФАТ — лизофосфатидилхолина в плазме крови больных БА.
Нарушение целостности эпителия дыхательных путей вследствие разрушительного воспалительного процесса приводит к обнажению нервных окончаний гладкой мускулатуры, афферентных холинергических нервов, вызывает высвобождение ацетилхолина и развитие рефлекторной холинергической бронхоконстрикции в ответ на воздействие триггеров (Barnes, 1987).
В развитии гиперреактивности дыхательных путей имеет важное значение десенситизация β2-адренергической рецепции за счет блокады рецепторов дериватами воспалительных продуктов. β2-адренорецепторы не только обеспечивают бронходилатацию, но и контролируют функциональную активность воспалительных клеток и продукцию провоспалительных медиаторов, особенно метаболитов арахидоновой кислоты. На фоне снижения активности β2-адренорецепторов может повышаться чувствительность Н1-рецепторов к гистамину, рецепторов к LTC4 и LTD4 (к лейкотриенам), рецепторов субстанции Р, расположенных на гладкой мускулатуре дыхательных путей, которые представляют собой мощную констрикторную систему.
Псевдоаллергические реакции (ПАР)
Аллергические реакции сопровождаются разнообразными патофизиологическими и клиническими проявлениями в ответ на воздействие экзо- и эндоаллергенов. Столь разнообразный характер реакций взаимосвязан с анатомо-физиологическими особенностями шокового органа, что позволяет их классифицировать в виде отдельных номенклатурных заболеваний — аллергического ринита, аллергической бронхиальной астмы, крапивницы и т.д.
Однако идентификация аллергена с помощью современных методов аллергологического тестирования (кожных проб, провокационных, лабораторно-аллергических тестов) свидетельствует, что приступы бронхиальной астмы, крапивница, отек Квинке и др. могут развиваться без сенсибилизации, без иммунологической фазы аллергической реакции, т.е. только при наличии патохимической, патофизиологической фазы — с помощью тех же биологически активных веществ.
Наряду с этим Л.В. Лусс (1998) приводит большой перечень медикаментов (препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, анестетики, препараты пиразо-лонового ряда), способных вызывать псевдоаллергические реакции, так как они обладают гистаминолиберацией (Ф.С. Зарудий, 1995). Это свойственно и ряду пищевых веществ (клубнике, землянике).
В связи с этим Л.В. Лусс выделяет два вида аллергических реакций, различающихся механизмами развития, — истинные, аллергические, реакции и ложные, псевдоаллергические, реакции. На этой основе Д.К. Новиков, В.И. Новикова (1998) предлагают свою классификацию бронхиальной астмы и выделяют в отдельную нозологическую форму неаллергическую, псевдоаллергическую, астму.
В развитии псевдоаллергической реакции активация тучной клетки наблюдается при отсутствии аллергена и Однако псевдоаллергическая реакция очень похожа на аллергическую, так как наряду с дегрануляцией тучных клеток и выбросом биологически активных веществ прослеживается участие в ней эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов с включением в патологический процесс эпителиальных и эндотелиальных клеток (рис. 4).
В качестве триггеров — «индукторов» дегрануляции тучных клеток могут выступать макроэкологические (пыль, окислы азота, серный и сернистый ангидрид и др.) и микроэкологические факторы (грамположительные и грамотрицательные бактерии, естественные пептиды — субстанция Р, нейропептиды, нейротензин, каллидин, брадикинин), диагностические рентгеноконтрастные вещества (Л.В. Лусс, 1998).
Вероятность возникновения ПАР возрастает при нарушении инактивации гистамина, которому способствует снижение содержания моноаминоксидазы вследствие приема некоторых медикаментов, повышения проницаемости слизистой оболочки кишечника и избыточного всасывания гистамина и тирамина, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Рисунок 4. Роль медиаторов воспаления в формировании ранней и поздней фазы астматического ответа
Л.В. Лусс считает, что при заболеваниях ЖКТ, печени, нейроэндокринной патологии создаются условия для избыточного образования и всасывания гистамина и гистаминоподобных веществ. Существенным условием для развития ПАР является полипрагмазия, одновременное введение несовместимых медикаментов. Один из важных механизмов развития ПАР — неспецифическая активация системы комплемента, в частности, йодосодержащими и рентгеноконтрастными веществами. Многие промежуточные продукты комплемента индуцируют либерацию биологически активных веществ из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов, тромбоцитов.
Практически псевдоаллергические реакции могут наслаиваться на аллергические и возникать самостоятельно. Однако из этого, на наш взгляд, не следует, что это самостоятельное заболевание, так как по существу ПАР представляют собой один из вариантов неспецифических проявлений, за которым стоит своя нозологическая форма — БА, крапивница, отек Квинке и др.
Н. А. Скепьян
Source: medbe.ru
Источник