Аллергия и желудочно кишечные заболевания

В моем блоге в инстаграмме мне очень часто задают вопросы про гастроформу, про ее диагностику. Я, конечно, много знаю, но далеко не все, ведь я не врач, поэтому я собрала вопросы на страничке от мам и договорилась, что один из уважаемых мной врачей — Ольга Жоголева — ответит на них. Получилась целая статья-ликбез, которой с удовольствием с вами делюсь, если бы эта информация была у меня на старте, я бы набила гораздо меньше шишек.

«Дорогие мамы, благодарю вас за интересные вопросы. Я постаралась систематизировать их и комплексно ответить.

Итак, «гастроформы» аллергии. Название намеренно беру в кавычки, так как это не очень корректное наименование данной группы заболеваний, и из-за этой некорректности, как мне кажется, возникает путаница в понимании, что это.

Пищевая аллергия может проявляться по-разному: «кожные формы» аллергии проявляются в виде крапивницы, обострений атопического дерматита, ангиоотеков (отеков Квинке), «дыхательные формы» аллергии — это насморк, заложенность носа, кашель, свистящее дыхание, а «гастроформы» пищевой аллергии — это боли в животе, рвота, диарея (реже запоры с мягким стулом), изжога и боли за грудиной, болезненность при глотании, плохая прибавка в весе и потеря веса, кровь в стуле. То есть «форма» аллергии определяется органом, со стороны которого появляются симптомы, а не органом, который «виноват».

Поэтому нельзя считать насморк или сыпь проявлением «гастроформы», это не взаимосвязанные события. Также эти проявления не совсем верно связывать с незрелостью желудочно-кишечного тракта.

Если коротко, незрелость ЖКТ чаще всего является причиной вздутия живота и метеоризма после употребления некоторых продуктов, наличия непереваренных фрагментов пищи в стуле, изменения качества стула при введении новых продуктов (учащение, размягчение — не путать с диареей). Это состояние проходит со временем, но если оно вызывает выраженный дискомфорт, можно обсудить с гастроэнтерологом лекарственную терапию, а с диетологом — коррекцию рациона. Нередко вздутие и метеоризм вызывают короткоцепочечные углеводы (сладкие фрукты, крахмалистые овощи, сахар, фруктоза, лактоза) и глютен. При этом далеко не всегда требуется исключать такие продукты полностью, чаще всего достаточно скорректировать порцию.

Может ли сыпь быть связана с незрелостью ЖКТ? Это редкое событие. Иногда, действительно, некоторые продукты (в абсолютном большинстве случаев — гистаминолибераторы) могут вызывать сыпь у человека, у которого аллергии на эти продукты нет. Например, сыпь при употреблении цитрусовых, клубники, рыбных консервов, шоколада может возникнуть у людей, не имеющих аллергии на эти продукты, если их «переесть» — употребить в определенном, большом для данного человека, количестве. При незрелости ЖКТ этот «порог» может быть снижен. То есть, например, у мамы сыпь возникает, если она съест 10 апельсинов, а у малыша с незрелым ЖКТ этот порог может быть снижен до 1 апельсина. В отличие от аллергии, такая реакция связана с количеством съеденного продукта.

Общее правило для пищевой непереносимости, связанной с «незрелостью» ЖКТ (опять кавычки, так как это скорее обиходное выражение, чем диагноз) — в большинстве случае можно скорректировать порцию продукта и не исключать его полностью. Если же при выраженных симптомах требуется на время исключить продукт, то период такой диеты значительно короче, чем при пищевой аллергии (несколько недель-месяц).

Перейдем к желудочно-кишечным формам аллергии. Это группа заболеваний, которая связана с неправильной реакцией иммунной системы на ту или иную еду, что проявляется симптомами со стороны ЖКТ в первые сутки (чаще всего — в первые часы) после употребления продукта, реже — на вторые сутки. Эта реакция не зависит от количества съеденного и проявляется каждый раз при употреблении продукта. Возникнуть такая аллергия может в любом возрасте, то есть, не сразу при знакомстве с продуктом. Однако если она возникла, то проявляться будет каждый раз при употреблении этой еды. Например, человек мог некоторое время спокойно есть овсянку, потом на нее возникла аллергия, которая стала проявляться болью в животе и диареей после употребления овсянки, и теперь каждый раз, когда человек ее съедает, у него возникают такие симптомы.

Лечение пищевой аллергии только одно — строгая диета с исключением виновного продукта. Ни длительный прием зиртека или аллерговала, ни сорбенты, ни кетотифен, ни какие-либо другие лекарства не влияют на «перерастание» такой аллергии. То есть, при аллергии на молоко, например, нет разницы с точки зрения скорости перерастания этой аллергии, исключим мы все молочные продукты или исключим мы все молочные продукты и дополнительно будем год пить зиртек. Диета в обоих случаях составит не менее 6 месяцев при кожных формах аллергии и не менее 12-18 месяцев при ЖКТ-проявлениях аллергии.

Все лекарственные средства, которые предлагаются для лечения «гастроформ» — это попытка снять симптомы аллергии, но в большинстве случаев они не достаточно эффективны. Аллерговал и кетотифен — антигистаминные препараты со способностью стабилизировать мембраны тучных клеток по неизвестному до сих пор механизму, вызывали много оптимизма, когда их изобрели, но практика показала, что их эффективность не высока — помогают они далеко не всем и далеко не всегда. Механизм «гастроформ» аллергии очень сложен, и тучные клетки (клетки иммунной системы, выбрасывающие гистамин и другие биологически активные вещества при одновременном контакте с аллергеном и IgE к этому аллергену) далеко не всегда принимают в нем участие. Поэтому применение стабилизаторов тучных клеток и антигистаминных препаратов в лечении симптомов такой аллергии редко бывает оправдано.

Основная сложность «гастроформ» — диагностика: почти все заболевания этой группы являются IgE-независимыми — происходят без участия этого вещества. Это означает, что существующие методы диагностики аллергии (анализ крови на IgE, кожные пробы в виде прик-тестов) обычно не показательны для выявления аллергена, вызывающего «гастроформу». Определенную надежду вызывали патч-тесты (когда еду с помощью специального пластыря — финской камеры — прикрепляют на спину на двое суток), но практика показала, что результаты этих тестов также очень часто не коррелируют с симптомами гастроаллергии.

И здесь я хочу остановиться на самой большой ошибке в диагностике аллергии, которая прослеживается в ваших комментариях. Никогда ни один тест на пищевую аллергию не должен быть основанием для диеты, если нет симптомов аллергии при употреблении данного продукта или нет улучшения при исключении данного продукта на 4-6 недель. Все эти панели не являются информативными отдельно от человека. Поэтому нельзя говорить «у нас сохраняется аллергия, потому что панели показали реакцию на все». Панели не показывают реакцию, они показывают наличие вещества (IgE), потенциально способного вызвать симптомы аллергии. Но это вещество может присутствовать в организме и не вызывать симптомы. Поэтому если мы хотим понять, есть ли реакция, надо отслеживать симптомы при употреблении продукта, к которому выявили IgE. Альтернатива — пробное исключение такого продукта на месяц из рациона и наблюдение за симптомами. Если за месяц ничего не изменилось, можно вернуть продукт обратно, скорее всего, он не виноват.

То же самое относится к тестам на лекарственную аллергию. Во-первых, показанием к такому обследованию являются симптомы аллергии после применения лекарства в прошлом. Если человек никогда не лечился местными анестетиками или успешно лечился, у него нет оснований для обследования на лекарственную аллергию. Во-вторых, механизм лекарственной аллергии сложен, и IgE-диагностика часто не показательна. Для выявления такой аллергии проводят кожные пробы и провокационный тест. Показанием к ним является необходимость вновь применять препарат, после которого ранее была реакция. Важно: если у человека есть пищевая или какая-либо другая аллергия, это не повышает его риски по возникновению лекарственной аллергии. То есть нет оснований дополнительно опасаться реакции на лекарства, если у человека аллергия на молоко, яйцо, пшеницу: частота возникновения лекарственной аллергии у него не выше, чем в среднем в популяции. В целом, истинная лекарственная аллергия встречается очень редко. Обычно с ней путают побочные эффекты препарата, а также сыпь, связанную с ОРВИ или с применением антибиотиков при ОРВИ.

Возвращаясь к диагностике «гастроформ» аллергии: единственным рабочим вариантом выявления аллергена на сегодняшний день является пробная диета. Существует статистика, на основании которой построены рекомендованные диеты при таких заболеваниях. Типичная диета называется «диетой без 6 продуктов», она исключает самые частые аллергены — молоко, яйца, пшеницу, рыбу, орехи, сою. В Европе традиционно исключают только пшеницу (другие глютеновые злаки — при подозрении на целиакию), в США некоторые врачи рекомендуют исключать сразу все глютеновые злаки, но в целом это не всегда оправдано. Такую диету проводят в течение месяца, за это время должны возникнуть улучшения в состоянии, после чего пробно возвращают продукты по одному в рацион и оценивают динамику симптомов. В дальнейшем исключают только те продукты, при возвращении которых стало хуже (например, симптомы возобновились после возвращения в рацион яиц), и такая диета составляет не менее 6 месяцев, в среднем — 1-1,5 года. Витамины, минеральные вещества при таких диетах обязательно показаны, чтобы восполнить возникающие дефициты. При безмолочной диете обязательно нужен кальций на весь период такого рациона, доза определяется возрастом.

Отдельно нужно сказать о проктоколите, вызванном белками пищи. Симптомами этого заболевания являются прожилки крови в стуле без нарушений общего состояния ребенка. Важно при этом исключить трещины прямой кишки, так как они могут проявляться точно так же. Самым частым аллергеном в таком случае является молоко, продолжительность диеты с полным исключением всех продуктов, содержащих молоко и кисломолочные продукты, сыр и сливочное масло, включая их следы, обычно составляет 6 месяцев, после чего можно вновь пробно вернуть их в рацион.

Что касается биопсии, она подтверждает диагноз, но не позволяет установить аллерген (исключение — признаки целиакии по биопсии, в этом случае симптомы обычно связаны с глютеном).

Нередко сложности возникают при расширении рациона. Вы совершенно верно заметили, что тактика при расширении рациона после длительной диеты такая же, как при введении прикормов: один новый продукт в день (а то и реже). Ротационная диета здесь может быть оправдана из-за своего удобства для мамы, так как она дает систему при введении продуктов и отчасти может помочь адаптировать ЖКТ к новому продукту. С точки зрения аллергии она бессмысленна — если у человека есть пищевая аллергия, ее симптомы будут возникать независимо от того, ежедневно он ест аллерген или раз в три дня.

Сложности при введении новых продуктов могут быть связаны с незрелостью ЖКТ (см. начало текста), поэтому иногда может требоваться очень постепенное наращивание порции продуктов и медикаментозная коррекция возникающих симптомов (лекарства для улучшения перистальтики кишечника, снижения кислотности желудка, антирефлюксная терапия — специально называю направление лечения, чтобы вы не думали, что речь о противоаллергических препаратах). Что касается замечания «смесь фонит», в зарубежных источниках такой феномен не описан. Ссылаться могу только на них, так как англоязычные рекомендательные документы — это единственная на сегодняшний день качественная научная база медицинских знаний.

В качестве заключения хочу сказать о важном: желудочно-кишечные формы аллергии — это реально существующая проблема, они сложны в диагностике и лечении. Но зачастую с аллергией ошибочно связывают различные формы пищевой непереносимости, связанные с дефицитом того или иного фермента или другими нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, которые требуют совсем другого подхода: диета при них менее строгая, более короткая, и, нередко, совсем другая, чем при аллергических заболеваниях. Чаще всего требуется корректировать углеводную составляющую рациона (а при аллергии реакцию вызывают белки пищи). Поэтому не стоит заниматься самодиагностикой и безосновательно изнурять себя или ребенка диетой».