Аллергия к латексу у медицинских работников

… по эпидемиологическим данным, аллергия к латексу среди населения нашей планеты встречается в 1% случаев. Среди медицинских работников количество больных аллергией к латексу составляет от 3 до 10%.

Латекс (от лат. latex — жидкость, сок) — это природный каучук, который получают из млечного сока каучукового дерева Hevea brasiliensis и широко используют в производстве резиновых изделий бытового, медицинского и технического назначения. Его основу составляет углеводород изопрен и коллоидное вещество (цитозол), содержащее в большом количестве латексные белки, фосфолипиды, карбогидраты и минеральные компоненты.

Медицинские изделия, содержащие латекс:

Предметы общемедицинского пользования: лейкопластырь (заклеивающие ленты), сумки для скорой помощи, эластические бандажи, ремни, клизмы, спринцовки, кало- и мочеприемники, зубные протезы, стоматологические материалы, электродные подушечки, резиновые присоски, грелки, стерильные и нестерильные резиновые перчатки, системы для гемодиализа, система для в/в вливания, неонатальный инкубатор, резиновое судно, надувные матрасы, резиновые груши, защитные фартуки, рентгенологические листы, трубки стетоскопа, манжета и трубки манометра, система искусственного питания, мочевые катетеры, жгуты, турникеты, дренажи, резиновые пробки для флаконов, бандажи, прокладки на поршне шприца.
Предметы, входящие в оснащение операционных блоков: аппараты для измерения давления крови, желчеприемник, система для торакального дренажа, занавеска для больного, эндотрахеальные трубки, эпидуральные катетеры, заслонки для глаз, держатели для головы, шланги к лапароскопу, манжеты к пластиковым трахеальным трубкам, адаптеры для инъекционных игл, назофарингеальные трубки, система для сбора (подсчета) игл, хирургические перчатки, кислородная маска, система для проведения анестезии и подачи наркоза.
Кроме того, латекс содержится в бандажах, спортивном снаряжении, одежде из лайкры, средствах для контрацепции, бытовых резиновых перчатках, латексных детских игрушках, сосках, воздушных шарах, мебельной фурнитуре, обратной стороне ковров, шинах автомобилей и прочих предметах широкого потребления.

В составе латекса выделяют до 250 высокомолекулярных белков, часть которых способна вызывать реакции, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE). Когда в 1993 г. был определён первый аллерген латекса — фактор элонгации резины (rubber elongation factor, Hev b 1), некоторые учёные считали, что проблема латексной аллергии (ЛА) решена. Однако 20 февраля 2006 г. Всемирная Организация Здравоохранения и Международный союз иммунологических обществ утвердили список из 13 латексных аллергенов, или гевеинов . К главным аллергенам, вызывающим IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности относятся Hev b 1, Hev b 2, Hev b 3, Hev b5, Hev b 6.01 и Hev b 6.02.

Следует отметить, что среди различных веществ, вызывающих аллергию (аллергический дерматит) важную роль играют добавки, используемые в производстве резины, — ускорители вулканизации, пластификаторы, антиоксиданты — тиурамы рассматривают как наиболее значимые аллергены среди вулканизаторов (с ними проводят патч-тестирование [см. далее]).

Готовые резиновые изделия с целью предохранения их от повреждения обрабатывают пудрой, в качестве которой часто используют кукурузный крахмал. Типичная пара хирургических перчаток может на себе нести 700 мг кукурузного крахмала. Частицы крах мала способны абсорбировать на себе латексные аллергены (ЛАГ), увеличивая аллергенность перчаток. Кроме того, адсорбированные пудрой ЛАГ при встряхивании перчаток до и после их использования могут приобрести свойства аэро-аллергена, став причиной респираторной ЛА.

Факторы риска развития ЛА:

наличие атопических реакций в анамнезе — примерно половина лиц с ЛА имеют гиперчувствительность к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и другим аллергенам;
пол и возраст — чаще всего ЛА встречается среди лиц женского пола (до 70 — 80%) в возрасте 33 лет (риск развития респираторного синдрома у медицинских работников [МР] оказался наиболее высокий в течение первых 3 — 5 лет работы с латексом);
генетическая предрасположенность к ЛА.

Симптомы ЛА зависят от путей поступления чужеродных антигенов: у МР чаще развиваются крапивница при ношении латексных перчаток или конъюнктивит, ринит, бронхиальная астма при ингаляционном поступлении аллергенов, адсорбированных пудрой, которой покрывают перчатки.

Клинические симптомы ЛА могут проявляться в виде:

местных реакций — контактный дерматит (дерматита от раздражения), контактно-аллергический дерматит, контактная крапивница;
и/или
системных реакций — ринит, конъюнктивит, приступы затруднённого дыхания, распространённая крапивница, отёк Квинке, вплоть до анафилактического шока.

Диагностика ЛА должна включать следующие действия.

сбор аллергологического анамнеза с использованием специальных опросников для выявления ЛА;
физикальное обследование, позволяющее не только выявить характерные признаки аллергического заболевания, но и диагностировать общую соматическую патологию, способствующую развитию аллергии;
специфические методы диагностики, заключающиеся в проведении кожных, провокационных, лабораторных тестов с аллергенами in vivo и in vitro.

IN VIVO К диагностическим тестам in vivo относят кожное тестирование – нанесение предполагаемого аллергена на кожу. Для диагностики сенсибилизации к латексу особое значение имеет аппликационный [«перчаточный»] тест, заключающийся в контрольном ношении латексных перчаток в течение 1 ч и более до появления симптомов раздражения на коже, местных и системных аллергических реакций. Помимо перчаточного теста используют метод накожной аппликации [патч-тест] на предплечье площадью 1 см2 лоскута латексной перчатки. В настоящее время одним из основных методов кожного тестирования служит прик-тест (prick — укол). Прик-тест является наиболее унифицированным, технологичным среди всех кожных проб, практически исключающим возникновение неспецифических реакций за счёт раздражения кожи, реакции её сосудов. Кожный прик-тест имеет высокую чувствительность (до 97%) при диагностике ЛА. В Российской Федерации прик-тест для диагностики ЛА пока недоступен, так как ЛАГ не прошёл регистрацию. Есть публикации, указывающие на высокую чувствительность назального провокационного теста в диагностике ЛА.

IN VITRO Лабораторные методы специфической аллерго-диагностики, или тесты in vitro, применяют при высокой степени сенсибилизации к аллергенам, непрерывно рециди вирующем течении аллергического заболевания, множественной сенсибилизации к аллергенам, когда нет возможности провести кожное тестирование in vivo. Тесты in vitro направлены на выявление общего и сывороточного IgE к ЛАГ. Латекс-специфический IgE определяют в основном с помощью радио-аллерго-сорбентного теста и иммуно-ферментного анализа, реже используют метод иммуно-блоттинга. Данные тесты особенно важны для выявления бессимптомной сенсибилизации к ЛАГ. Управление по контролю продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрило две тест-системы для обнаружения латекс-специфического IgЕ к ЛАГ: Phadia ImmunoCAP (FEIA) — флюоресцентный иммуноферментный анализ, а также AlaStat.

Необходимо отметить, что диагноз ЛА можно установить только при наличии не менее двух критериев (например, отягощенный анамнез и позитивные результаты кожного, провокационного или лабораторного тестирования с ЛАГ). Следует также учитывать, что манифестацию клинических проявлений ЛА могут вызывать продукты, имеющие общие антигенные детерминанты с латексом (бананы, авокадо, дыни, киви, манго, папайя, инжир, томаты, картофель, яблоки, груши, яйца и пр.).

Профилактика ЛА у МР (основные принципы профилактики ЛА изложены в 1993 г. Целевой группой по изучению ЛА Американской академии аллергологии и иммунологии):

использование в работе неопудренных безлатексных перчаток — в настоящее время за рубежом налажен выпуск медицинских перчаток из альтернативных материалов: винила, нитрила, неопрена (однако медицинские и другие изделия, не содержащие латекс, часто недоступны из-за их дороговизны и недостаточного количества выпускаемой продукции; кроме того, стерильные перчатки из других нелатексных веществ не всегда могут конкурировать с латексными, отличающимися большей эластичностью и удобством при выполнении тонких хирургических и технических манипуляций; в связи с этим процесс поиска и создания безаллергенной продукции из резины продолжается);
в последние годы при изготовлении латексных перчаток применяют технологии (использование солевых растворов, хлорирования и применение полимерного покрытия в производственном процессе), способствующие превращению высокоаллергенных латексных белков в слабоаллергенные — упаковки с такими латексными перчатками помечают надписью «гипоаллергенные», однако МР, у которых уже развилась ЛА, они могут быть также противопоказаны; употребление при маркировке термина «гипоаллергенный» на этикетках изделий подчас не соответствует действительности, а отражает лишь более высокую степень очистки резины (! последняя редакция Европейского стандарта по перчаткам EN 455 [часть 3] и стандарт FDA запрещают использование этого термина в связи с тем, что тесты проводят только на определение остаточных химических веществ, но они не могут точно установить наличие или отсутствие натуральных латексных протеинов, которые и создают опасность аллергических реакций);
маркировка медицинских предметов, которые содержат или не содержат латекс: «Latex free» (безлатексные) и «Caution: this product contains natural rubber latex which may cause allergic reaction» (Предупреждение: это изделие содержит натуральный латекс, который может вызвать аллергические реакции);
для оптимизации проведения мероприятий по первичной профилактике ЛА у МР рекомендуют определять предельно допустимую концентрацию латексных аллергенов на рабочих местах;
лицам с ЛА следует также пользоваться перчатками без тальковой и маисовой присыпок или перчатками, имеющими внутреннее полиуретановое покрытие, служащее барьером между кожей и латексной плёнкой;
за рубежом лица, перенёсшие аллергические реакции, носят на запястье эмблему «Медицинская настороженность» (Medical Alert); в нашей стране в 1985 г. был утверждён «Паспорт больного аллергическим заболеванием»; в паспорте необходимо ввести пункт №7, где должен быть указан латексный аллерген; данный паспорт должен иметь каждый больной с ЛА;
широко используются образовательные программы для медицинских работников и населения по вопросам аллергии к латексу; при их проведении для больных с высоким риском развития ЛА составляются индивидуальные планы занятий с анализом прогноза заболеваний и разработкой последующих рекомендаций.

Лечение ЛА. Прекращение контакта с латексными изделиями — основа этиологического лечения. Учитывая особенности ЛА, заключающиеся в нарастании симптомов и прогрессировании болезни в условиях продолжающегося воздействия ЛАГ, актуален вопрос о рациональном трудоустройстве МР. Тактика лечения пациентов с ЛА зависит от стадии заболевания, степени его тяжести, особенностей клинического течения, наличия сопутствующей патологии, особенно других аллергических заболеваний, возраста пациентов и характера их профессиональной деятельности. При острых состояниях используют симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию клинических проявлений ЛА. В зависимости от особенностей ЛА больным назначают антигистаминные препараты системного и/или местного действия, препараты кромоглициевой кислоты, глюкокортикостероиды системного и/или топического действия, бронхолитические средства, назальные деконгестанты и другие средства оказания неотложной медицинской помощи, схемы и дозы которых подробно описаны в отечественных протоколах оказания медицинской помощи больным при соответствующих формах аллергических заболеваний. Эффективным методом лечения и профилактики ЛА является прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном: использование медицинских изделий, не содержащих латекс; профессиональный отбор или смена профессиональной деятельности; применение разнообразных устройств для очистки воздуха; использование элиминационной диеты (с исключением продуктов, имеющих перекрёстно-аллергенные свойства с латексом: бананы, авокадо, киви, каштаны, персики, томаты, креветки, грецкие орехи и др.) и пр. В настоящее время накоплен положительный опыт применения специфической иммунотерапии (СИТ) с целью лечения больных ЛА с помощью ЛАГ. Данный метод лечения отличается высокой эффективностью и достаточной безопасностью при IgE-зависимых формах ЛА. СИТ ЛАГ проводится как парентеральным, так и сублингвальным методом. Как и при других аллергических заболеваниях, протекающих по анафилактическому типу, проведение СИТ непосредственно осуществляется или контролируется врачом-аллергологом. Основной курс СИТ проводится исключительно аллергологом, а поддерживающее лечение может осуществляться подготовленными семейными врачами, терапевтами, педиатрами под дистанционным контролем аллергологов.

Источник

Таблица 1. Распространенность латексной аллергии среди медицинских работников по данным зарубежных авторов
Таблица 2. Характеристика клинической группы медицинских работников, n=68
Таблица 3. Динамика клинических симптомов на фоне лечения кларитином медработников с латексной аллергией, n=20
Таблица 4. Оценка эффективности кларитина у больных с латексной аллергией, n=20

Рисунок 1. Крапивница при латексной аллергии

В последние десять лет в зарубежной печати все чаще появляются сообщения о распространенности аллергических заболеваний, вызванных контактом с латексом. Одной из причин резкого увеличения числа случаев аллергии к латексу является широкое использование латексных перчаток среди медицинских работников в связи с опасностью заражения через кровь вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, а также для защиты кожи рук от повреждения химическими агентами. Американские ученые констатируют неуклонный рост числа заболевших латексной аллергией, сравнивая ее с эпидемией. Так, по данным Heese Angelica (1995), за период с 1989 по 1993 год число случаев аллергии на латекс возросло в 8,4 раза. Авторы указывают также на возросшее число тяжелых реакций немедленного типа, развивающихся уже в течение нескольких минут контакта с латексом; на реакции типа анафилактического шока, иногда со смертельным исходом [2].

Исследователями разных стран показано, что чаще аллергические реакции на латекс возникают у работников резиновой промышленности и медицинского персонала, имеющих повседневный контакт с изделиями из резины, содержащей в своей основе латекс или натуральный каучук. Риску сенсибилизации к латексу подвержены и пациенты, которым проводят частые хирургические процедуры, где все манипуляции производятся в хирургических перчатках; младенцы, сосущие латексные «соски-пустышки»; дети, играющие с латексными игрушками; домохозяйки, использующие латексные перчатки; работники предприятий пищевой промышленности (включая предприятия общественного питания), а также мужчины и женщины, использующие латексные противозачаточные средства, и т. д. Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания, в большей степени подверженны риску развития аллергии к латексу.

Натуральный каучук, или латекс, представляет собой высокомолекулярное вещество, экстрагированное из млечного сока каучукового растения — бразильской гевеи. Основу млечного сока составляет углеводород изопрен, окруженный коллоидной массой, содержащей протеины, липиды и фосфолипиды. Насчитывают до 250 различных аллергенов в млечном соке. Природный латекс в непереработанном виде содержит до 40% гидрокарбонового каучука и 2-3% высокомолекулярных белков.

По эпидемиологическим данным, аллергия к латексу среди населения нашей планеты встречается в 1% случаев. Среди медицинских работников количество больных аллергией к латексу составляет от 3 до 10%, у больных со Spina bifida аллергия к латексу встречается в 50% случаев.

В табл. 1 представлены данные за последние годы разных зарубежных исследователей о частоте аллергии к латексу, зарегистрированной среди медицинского персонала. Латексные перчатки, являясь источником сенсибилизации, вызывают развитие кожной аллергии в виде местной или генерализованной крапивницы, эритемы, а также системных реакций организма: ринита, конъюнктивита, астмы и др. [3]. Аллергия на латекс может развиться в различные сроки контакта: через 20-40 минут; через 6 месяцев или даже 15 лет повседневного использования резиновых перчаток. Системные поражения чаще обусловлены попаданием латексного аллергена в организм аэрогенным путем, причем основным источником поступления латекса в воздух помещений является пудра, используемая для обработки медицинских перчаток [4]. Ее частицы способны абсорбировать на себе антигены латекса. Выделяют три вида реакций, возникающих при контакте с латексными перчатками.

1. Ирритативная, не аллергическая реакция, характеризующаяся раздражением, сухостью и появлением трещин кожных покровов в месте контакта с перчатками. Течение заболевания может быть хроническим с периодами улучшения.

2. Реакция замедленного типа (тип IV по Кумбсу), возникающая через 6 — или 48 часов после работы в латексных перчатках. При этом типе реакции сенсибилизирующими агентами являются вещества, используемые в процессе изготовления перчаток: каптакс, белая и черная сажа, формальдегид и др. У больных наблюдается отечность кожных покровов, покраснение, зуд, появляются трещины, утолщается эпидермис не только в местах контакта с латексными перчатками, но и выше манжеты латексной перчатки.

3. Немедленный тип реакции (тип I). Эта иммунологическая реакция на натуральный протеин известна как IgE — опосредованный ответ. Проявляется обычно зудом кожных покровов и появлением локализованной или генерализованной крапивоподобной сыпи. Может одновременно появиться ринорея, зуд в носу, зуд век, слезотечение, одышка или затруднение дыхания, приступы астмы. Cимптомы обычно появляются через 5-10 минут после контакта с латексом. Наиболее тяжелая реакция I типа — это анафилактический шок, который встречается в 0,3% случаев у больных с латексной аллергией.

На основании вышеизложенного чрезвычайно актуальным и необходимым представляется проведение исследований по изучению данного вопроса, а именно выявление частоты и особенностей клинического течения латексной аллергии и разработка среди медицинского персонала принципиальных подходов к лечению и профилактике заболеваний.

С этой целью в работе были использованы следующие методы исследования: анкетный скрининг; клинический осмотр аллергологом; проведение аллергологических кожных проб с бытовыми, пищевыми, пыльцевыми аллергенами; проведение кожного прик-теста с латексным аллергеном; проведение гистаминреализующего теста с аллергеном из латекса, определение общего IgE; проба с реэкспозицией латекса; проведение ФВД с бронходилятаторами, обзиданом, гистамином.

Было обследовано 60 медицинских работников различных профессий, и на основании анализа анамнестических данных, полученных путем опроса больных, были сформированы три условные группы: латекс-положительные, латекс-сомнительные и латекс-отрицательные.

Латекс-положительными считались лица, у которых имела место реакция I типа, проявляющаяся риноконъюнктивитом, крапивницей, бронхоспазмом, анафилактическим шоком; обычно она возникает через несколько минут после контакта с латексом, прекращается после снятия перчаток, сопровождается появлением раздражения кожных покровов или контактным дерматитом. Латекс-сомнительные — это лица, аллергия на латекс у которых проявляется теми же заболеваниями, возникает позже чем через час после контакта с латексом, контакт с латексными перчатками не постоянный.

По данным интервьюирования оказалось, что латекс-положительных медицинских работников было больше в хирургических отделениях — 5 человек, в анестезиологическом отделении — 3 человека и в операционном блоке — 5 человек, по сравнению с врачами общего профиля (2 человека). Причем у латекс-положительных имел место более длительный контакт с латексными перчатками по времени — до 15 часов.

Аллергия на латекс у медицинских работников проявлялась следующими клиническими симптомами: зудом кожных покровов — у 8 больных, кожными высыпаниями на руках — у 8 больных, наличием зуда век и/или слезотечения — у 2, чиханием — у 2 больных, ринореей — у 2 больных, крапивницей — у 2 больных, затруднением дыхания у 5 больных, отеком Квинке — у 1 больной. В анамнезе у многих медицинских работников была выявлена аллергия на бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые аллергены и по опроснику — на лекарственные препараты, химические вещества, косметику.

Диагностика аллергии немедленного типа к латексу была основана на данных анамнеза, результатах кожных проб с латексным аллергеном и тестов in vitro, определяющих латекс-специфический IgE и реакцию клеток-мишеней аллергической реакции (тучных клеток и базофилов).

Кожный прик-тест проводился с латексным аллергеном 960 (аллерген приготовлен из гевеи бразильской) фирмы ALK-Soluprik SQ Latex. Объем АГ, который экстрагируют из 1 мкг латекса, равен 1000 PNU. Больной получал разведения латексного аллергена 1 HEP, 10 HEP и 100 HEP (HEP — гистаминэквивалентные единицы). Оценка кожного теста проводилась на основании подсчета кожного индекса, рассчитанного по следующей формуле.

Оценка кожного прик-теста с латексным аллергеном Si = Da/Dh

0 — отрицательный
+ — Si<0,5
++ — 0,5 +++ — 1 ++++ — 2

где Da — диаметр волдыря кожной пробы с латексным аллергеном,
Dh — диаметр волдыря кожной пробы с гистамином

Результаты показали, что у больных с аллергией в анамнезе чаще выявлялась аллергия к латексному АГ (20%). Гистаминреализующий тест также подтвердил полученные данные. Положительные тесты оказались у 20% латекс-положительных больных, имеющих в анамнезе сопутствующую аллергию, и у 13,5% больных, не имеющих аллергии в анамнезе. Все медицинские работники с выявленной аллергией на латекс продолжали выполнять свои обязанности, поэтому встал вопрос профилактики латексной аллергии.

Разработанные нами меры содержали общепринятые подходы в лечении аллергических заболеваний: исключение контакта с латексным аллергеном; фармакотерапия при появлении аллергических симптомов на латексный аллерген и медикаментозная профилактика препаратами; инструктаж медицинских работников; составление индивидуальных программ для каждого больного, страдающего латексной аллергией, с анализом прогноза заболеваний.

Основная мера профилактики — это снижение концентрации аллергена на рабочем месте, что можно достичь заменой латексных перчаток на нелатексные: виниловые, неоприновые, нитриловые. Согласно северо-американским правилам все производители латексной продукции обязаны делать следующую надпись на упаковке: «Эти изделия содержат натуральный латекс, который может вызывать аллергические реакции».

Из фармакологических средств был выбран кларитин фирмы Schering-Plough который является высокоэффективным неседативным антигистаминным препаратом. Многочисленными исследованиями было показано, что кларитин можно назначать больным, которым необходимо вести активный образ жизни и работа которых требует повышенного внимания. Препарат назначался по 0,01 г в сутки независимо от времени приема пищи.

Всего лечение кларитином получили 20 латекс-положительных больных: 2 мужчин и 18 женщин, средний возраст у этой группы больных составил 32 года, стаж — 8,5 лет, из них было 10 медсестер, 8 врачей, 2 санитарки. Больные вели дневники, где оценивали выраженность симптомов в баллах до лечения кларитином и на 7, 14 и 21-й день. Была предложена балльная система оценок лечения: 0 баллов — отсутствие симптомов, 1 балл — симптомы незначительные, практически не беспокоят больного; 2 балла — умеренно выраженные, беспокоят больного, но не нарушают работоспособность; 3 балла — выраженные симптомы, которые мешают нормальной работе (табл. 3).

Как видно из табл. 3, уже на 7-й день лечения кларитином у больных снижалась интенсивность симптомов и практически прекращалась на 21-й день лечения. У 5 больных легкие кожные высыпания оставались и на 21-й день лечения. У одного больного оставалось легкое затруднение дыхания.

Оценка клинической эффективности лечения кларитином проводилась на основании субъективной оценки врачом и больным по следующим критериям:

отличный эффект — значительное улучшение, полное или почти полное отсутствие симптомов;
хороший — частичная ремиссия симптомов;
удовлетворительный — эффект минимальный, слабое улучшение, не влияющее на статус больного;
без изменений — отсутствие изменений (табл. 4).

Отличный результат отмечен у 14 больных, что составило 70%, хороший — у 2 больных (10%) и удовлетворительный — у 3 больных (15%). Полученные данные свидетельствуют о том, что кларитин является эффективным препаратом в лечении симптомов латексной аллергии. Однако симптомы могут появиться, если больные продолжают иметь контакт с латексом, поэтому мы считаем необходимым проводить профилактическое лечение кларитином, принимая препарат за 1 час до возможного контакта с латексными изделиями.

Для исключения возможного развития аллергии к латексу целесообразно проводить инструктаж населения с разъяснением опасности использования резиновых изделий, содержащих латекс, для чего необходимо включать в обучающие программы аллергошколы и обсуждение проблем латексной аллергии, которая актуальна для России в настоящее время. Для каждого больного с латексной аллергией рекомендуется составить индивидуальный план лечения и проводить доступные меры профилактики, среди которых ведущая роль должна быть отведена прекращению контакта с аллергеном.

Литература

1. Heese A., Peters K. P., Koch H. U., Hornstein O. P. Allergiengegen Latexhandschuhe // Allergologie. 1995. 18. № 9. S. 358-365.
2. Heese A., Peters K. P., Koch H., Uwe H., Otto P. Soforttyp-Allergien gegen Latexhandschuhe // Dtsch. Arztebl. 1995. 92. № 43. S. 2127-2134.
3. Ebo D. G., Stevens W. J., De Clerck L. S. Latex anaphylaxis // Acta clin. Belg. 1995. 50. № 2. Р. 87-93.
4. Allmers H., Kirov A., Hagemeyer O., Huber H., Walther J. W., Baur X. Latexsensibilisierung und Latexallergenkonzentration in the Luft // Allergologie. 1996. 19. № 2. S. 68-70.

Источник