Аллергия к материалам применяемых в ортопедической стоматологии

Термин «аллергия» ввел врач-педиатр Pirquet в 1906 г. Этим термином он назвал сывороточную болезнь.

Аллергией называют измененную реактивность организма, возникшую вследствие воздействия аллергена-антигена. При этом в крови человека образуются особые антитела. Известный аллерголог проф. А. Д. Адо предлагает объединить в понятие аллергии все явления измененной, повышенной чувствительности организма, включая идиосинкразию, повышенную чувствительность к пищевым продуктам, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам, химическим веществам и пр. Патофизиологическую сущность аллергии определил А. И. Абрикосов: «В основе аллергии всегда лежит действие на организм или его ткани фактора-аллергена, который, не вызывая в организме и его тканях заметных изменений, создает их аллергизацию, т. е. изменение реактивных способностей к действию второго фактора». Увеличение числа аллергических заболеваний объясняется современным образом жизни и огромным многообразием аллергенов, поступающих из внешней среды.

В связи с этим клиническим и теоретическим аспектам проблемы аллергических состояний в отечественной и зарубежной медицинской науке, в том числе и стоматологии, уделяется большое внимание.

Одним из основных путей проникновения аллергенов в организм человека являются дыхательная и пищеварительная системы, а также кожные покровы и слизистые оболочки.

В клинике ортопедической стоматологии широко применяются различные материалы, которые могут вызывать состояние повышенной чувствительности организма. Сюда относятся вещества органического и неорганического происхождения, цементы, пасты, металлы, нержавеющая сталь и ряд сплавов, а также высокомолекулярные соединения: пластмассы, в том числе быстротвердеющие. Большая часть вопросов аллергии, связанной с материалами, касается полных протезов верхней челюсти.

В настоящее время протезы изготавливают преимущественно из полиметилметакрилата и, реже, из смешанных полимерных материалов (полиметилметакрилата с поливинилхлоридом). Об отдельных элементах полиметилметакрилата в литературе приведены следующие сведения. Полиметилметакрилат представляет собой совершенно нейтральное, нерастворимое вещество, которое сказывается аллергеном лишь в исключительных случаях.

Остаточный мономер — метилметакрилат, содержащийся в пластмассе в концентрации 0,2—5,2%, как доказано, чаще всего и является аллергеном. Однако данные последних лет свидетельствуют, что аллергическое, а также и токсическое действие мономера сильно преувеличено (Herrmann, 1974).

Стабилизатор гидрохинон входит в состав полимеров в концентрации 0,01%. Согласно лишь одному сообщению (да и то предположительному), гидрохинон явился причиной аллергической реакции.

Следующий элемент полиметилметакрилата, бензоил пероксид, находящийся в концентрации 0,2—0,5%, после длительной полимеризации пластмассы не выявляется. Контактная аллергическая реакция на это вещество была выявлена лишь в двух наблюдениях.

Пластификатор дибутилфталат улетучивается из протеза по мере его использования. Никаких сообщений об аллергической реакции в связи с ним в литературе нет.

Красители, входящие в акрилат, представляют собой труднорастворимые вещества и в редких случаях могут вызвать аллергические реакции. Sidi, Hineky, Casabi  привели 22 наблюдения над больными, пользующимися протезами из каучука и акрилатов, у которых развивались следующие явления: стоматиты, глосситы, экзема на лице, шее, руках, на всем теле. Авторы установили, что их пациенты были сенсибилизированы заранее, например, в результате длительного употребления резиновых перчаток (врачи, домохозяйки). Findeisen в 1957 г.  описал стоматиты, глосситы, риниты и астматические явления, которые исчезали после замены протезного материала.

Аллергические реакции в виде сухости и жжения в слизистой оболочке полости рта, языка и другие парестезии в результате пользования протезами из пластмассы описаны Л. И. Солодиловым, 3. С. Василенко, В. В. Высоцкой и другими авторами.

Spreng описывает случаи хронической экземы на кистях рук у зубного техника, в течение 15 лет работавшего с акрилатами, который полностью поправился после того, как был исключен контакт с пластмассами.

Клиническая картина аллергии, вызванной протезными материалами, чаще всего носит характер так называемого контактного воспаления. С патогистологической точки зрения это воспаление неспецифическое, сходное с химико-токсическим и механическим воспалением. Контактная аллергия проявляется в покраснении и, редко, в виде резкого отека слизистой оболочки и точечных кровоизлияний.

Субъективные ощущения самые разнообразные, но превалируют чувство жжения на небе, языке, губах, горле, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту и в связи с этим жажда. Изредка проявления в полости рта сопровождаются отдаленными кожными реакциями и бронхиальной астмой.

Однако симптом жжения без видимых изменений слизистой оболочки, согласно данным Gasser, не является типичным для аллергии. Он встречается также у женщин в период менопаузы. В подобных случаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а применение других протезных материалов не дает эффекта.

Латентный период аллергии длится от 24—48 ч до нескольких лет. Бывают и немедленные аллергические реакции, которые развиваются в течение нескольких минут после контакта с аллергеном.

Наиболее часто проявляющееся контактное воспаление является начальной защитной реакцией против аллергена. В тех же случаях, когда аллерген попадает в кровеносное русло, появляются отдаленные аллергические реакции, например на коже конечностей. Иногда отдаленные аллергические реакции появляются сразу, без местных проявлений. Диагностика аллергических заболеваний имеет свою специфику, которая в основном сводится к выявлению аллергена и устранению факторов, обусловливающих сенсибилизацию организма. Иногда аллергенов бывает несколько, и если удается выявить и устранить главный из них, общая чувствительность снижается.

Для установления диагноза можно выявить, не было ли раньше у больного аллергических заболеваний, повышенной чувствительности к некоторым продуктам, косметическим изделиям, бытовым химикалиям, медикаментам и пр.

Контактно-аллергическое воспаление при пользовании протезами из акрилатов следует дифференцировать от «механического» воспаления. «Механическое» воспаление встречается наиболее часто, появляется вследствие чрезмерного давления со стороны протеза и, как правило, строго ограничено. Нередко механической травме сопутствует грибковая инфекция. Бактериальному же поражению слизистой способствуют постоянное ношение протеза и плохой гигиенический уход за ним.

Сходные с аллергией симптомы бывают и при других патологических состояниях, как, например, при авитаминозах, синдроме Съёгрена, пониженной или нулевой кислотности желудка, сахарном диабете, эндокринных, а также психических расстройствах, неврозах, психозах и церебральном склерозе. Указанные заболевания Herrmann относит к эндогенным факторам, которые способствуют атрофии слизистой оболочки и снижению ее защитных функций.

Стоматопатии эндогенного происхождения, непосредственно связанные с пользованием протезами, наблюдаются, согласно Ritchie и соавт., в 60% наблюдений.

Диагностика аллергии сложна, однако аллергическую природу заболевания все же можно установить по некоторым особенностям проявления аллергии, а именно быстрое исчезновение всех симптомов после удаления причины и быстрое возобновление их при новом контакте с причинным аллергеном. Указанные особенности аллергических состояний используются в пробах:

• 1) элиминации — устранение протеза от суток до недели;
• 2) экспозиции — последующее возобновление пользования протезом после исчезновения всех проявлений аллергии.

Кроме того, существуют специальные аллергические пробы для выявления по необходимости специфического аллергена или их группы у каждого больного.

К таким пробам относятся скарификационные (метод предварительного исследования при высокой степени сенсибилизации), внутрикожные пробы и аппликационные.

Подтверждение результатов кожных проб, особенно в сомнительных случаях, возможно с помощью так называемых провокационных аллергических проб, из которых наибольшее распространение получили ингаляционная аллергическая проба с объективной ее регистрацией на спирограмме, интраназальная проба и пероральная при пищевой аллергии.

В последнее время проводят углубленные иммунобиологические исследования, направленные на выявление показателей аллергических реакций по сыворотке крови и клеточным элементам. Применяют также в диагностических целях лейкопеническую пробу, предложенную В. С. Сорокиным.

В ортопедической клинике, помимо проб элиминации и экспозиции, практически осуществимым является тест, который заключается в следующем: золотой фольгой толщиной 0,08 мм прокладывают всю внутреннюю поверхность базиса протеза, фольгу приклеивают или цементируют к протезу. Полная изоляция слизистой оболочки протезного поля от аллергена приводит к исчезновению всех объективных и субъективных симптомов аллергии. Для повторной проверки фольгу с небольшой вырезкой — окошечком вновь фиксируют в базисе протеза,

Там, где имеется окошечко на слизистой оболочке, вновь могут появиться симптомы аллергии и нередко в еще более тяжелой форме.

Однако надо полагать, что тест с фольгой не может быть признан сугубо специфическим способом выявления аллергии. Дело в.том, что покрытие внутренней поверхности протеза золотой или цинковой фольгой, гладкой, лишенной шероховатостей и пор (в отличие от базиса из пластмассы), одновременно устраняет и условия для механической травмы слизистой оболочки и ретенции бактериальной флоры в порах протеза.

Кожные пробы как диагностическое средство получили в аллергологии наибольшее признание. Тем не менее положительная реакция кожи еще не означает, что испытуемый материал обязательно вызывает аллергическую реакцию тканей полости рта. Объясняется это различной реактивностью слизистой оболочки и кожи. Установлено, что слизистая оболочка полости рта при аллергических пробах обычно реагирует значительно слабее, чем кожа. Для проявления положительной реакции со стороны слизистой оболочки необходима в 5—12 раз более высокая концентрация вещества.

Кожные пробы выполняются следующим образом. Предполагаемый аллерген наносят на кожу (соскоб пластмассы в виде порошка, замешанного на физиологическом растворе или, что лучше, на слюне больного) на 24—48 ч. Три степени кожной реакции (покраснение +, покраснение и отечность + +, пузырьки + + +) свидетельствуют о наличии и выраженности аллергии к протезному материалу. Лечение заключается прежде всего в устранении контакта с аллергеном, что обычно приводит к длительной ремиссии или полному купированию аллергического состояния. Обычно прибегают к замене протезного материала, например акрилатов на полипропилен или поликарбонаты. В тех случаях, когда причина аллергической реакции краситель, протез делают бесцветным, а искусственные зубы — из фарфора.

Заслуживает внимания металлизирование поверхности базиса протеза защитной пленкой из золота, сплава золото — платина и др., с помощью гальванопластики, а также применение протезов с металлическим базисом.

В общей медицине для лечения аллергии рекомендуют использовать ряд десенсибилизирующих средств: хлорид кальция, антигистаминные (димедрол и т. д.), гормональные препараты и другие средства. Действенным средством борьбы с аллергией является ликвидация очаговых инфекций, в частности в полости рта, постоянно вызывающих аутоинтоксикацию и сенсибилизирующих организм.

В заключение следует отметить, что проведенные в последние годы в стоматологии аллергологические исследования свидетельствуют, что как зубоврачебные, так и протезные материалы вызывают аллергию несколько реже, чем предполагалось раньше. Объясняется это прежде всего неуклонным совершенствованием стойкости материалов к среде полости рта.

Значительно чаще проявления в полости рта, сходные с аллергией, имеют иную причину возникновения, а именно механическую травму, бактериальную инвазию, токсическое действие материала (иногда в сочетании этих причин), а также общие заболевания организма, при которых требуется вмешательство врачей других специальностей. Приводим выписку из истории болезни, иллюстрирующую возможность развития у пациентов гиперчувствительности к протезному материалу.

Больная А., 54 лет. Полными протезами для верхней и нижней челюсти пользуется около 20 лет. В 50-летнем возрасте лечилась в стационаре по поводу гипацидного гастрита. Аллергических заболеваний в анамнезе не выявлено.

Диагноз. Полное отсутствие зубов, нарушение функции жевания и речи.

Для больной были изготовлены полные съемные протезы. В последующем в течение года больная посещала клинику с жалобами на болезненность во время жевания и в покое, на неопределенные боли, которые в основном локализовались в области языка и дна полости рта слева. За это время ей два раза производили коррекцию протеза для нижней челюсти с помощью быстротвердеющей пластмассы, а именно уточнение базиса путем перебазировки. Однако жалобы оставались прежними, хотя видимых изменений при осмотре полости рта обнаружено не было. Вскоре больная явилась с жалобами на усиление болей и появление ощущения жжения с той же локализацией. При осмотре слизистой оболочки полости рта врачом была отмечена резкая гиперемия языка и подъязычной области слева. Здесь же были обнаружены 2 язвы типа афтозных величиной с просяное зерно. Дно язв с желтоватым налетом, края их гладкие. Больной было предложено не носить протез 3 сут. За это время все указанные явления исчезли, причем больная отметила заметное облегчение сразу же после снятия протеза. После возобновления пользования протезом через 2 сут слева в задней трети подъязычной области вновь появилась язва размером 2 х 1 мм. Слизистая оболочка дна полости рта была резко гиперемирована и болезненна.

Поставлен предположительный диагноз — аллергическая реакция на быстротвердеющую пластмассу.

Для устранения аллергических явлений для больной были изготовлены .новые полные съемные протезы с базисами из АКР-7.

Через 2 дня после наложения протеза была сделана незначительная коррекция верхнего протеза. Через 2 мес больная была вызвана. Жалобы отсутствовали, протезами больная была довольна. С целью проверки предположения об аллергической реакции на быстротвердеющую пластмассу больной было предложено пользоваться прежними протезами. При обследовании через 2 сут были обнаружены те же патологические изменения слизистой оболочки полости рта: гиперемия и 2 язвы. Больная отмечает, что боли в области языка появились сразу после введения протеза в полость рта и постепенно нарастали.

Таким образом, получение двух положительных проб, элиминации и экспозиции, подтвердило предположительный диагноз: повышенная чувствительность к быстротвердеющей пластмассе и наступившая в результате ее применения местная аллергическая реакция.

Учитывая особо сильное раздражающее действие ингредиентов, входящих в состав быстротвердеющей пластмассы во время клинической перебазировки, а также возможное их сенсибилизирующее действие при повторном применении, следует полагать перебазировку протезов лабораторным путем более предпочтительной.