Аллергия на местные анестетики реферат

Аллергия на местные анестетики

Аллергия на местные анестетики

Аллергия на местные анестетики – повышенная чувствительность организма к определенным медикаментозным средствам, применяемым для местного обезболивания при проведении небольших хирургических вмешательств и врачебных манипуляций. Истинные аллергические реакции на введение анестетика встречаются редко, чаще патологический процесс протекает по механизму псевдоаллергии. Гиперчувствительность чаще развивается к местным анестетикам Ester-типа, в химической структуре которых присутствуют эфиры бензойной кислоты (новокаину, тетракаину, бензокаину), реже к Amide-содержащим препаратам (лидокаину, тримекаину, артикаину и др.). По статистическим данным, аллергические и псевдоаллергические реакции, связанные с использованием местноанестезирующих средств, составляют от 6 до 20% всех случаев лекарственной аллергии.

Причины аллергии на местные анестетики

Местные анестетики широко используются в различных отраслях медицинской практики, прежде всего в амбулаторной хирургии, стоматологии, офтальмологии, гинекологии и эндоскопии. Различают аминоэфирные (бензокаин, прокаин, тетракаин) и аминоамидные (лидокаин, тримекаин, меливакаин, артикаин, прилокаин и др.) местноанестезирующие средства. Эти лекарственные препараты применяются в виде инъекций, аэрозолей, капель и кремов, причем зачастую к основному средству, обеспечивающему местное обезболивание, добавляют другие компоненты, позволяющие снизить дозу анестетика и улучшить качество аналгезии. Гиперчувствительность может отмечаться к любым веществам, входящим в состав местного анестетика.

Истинная аллергия на местные анестетики с участием иммунологических механизмов встречается очень редко и составляет не более одного процента от всех случаев непереносимости этой группы лекарственных средств. При этом в ответ на повторное введение местного анестетика в течение нескольких минут развивается IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся крапивницей и анафилаксией. Аллергическая реакция может быть и отсроченной, возникающей через несколько часов после повторного контакта с проблемным лекарственным средством. При этом происходит распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами с последующим синтезом лимфокинов и развитием воспалительной реакции. В этом случае аллергия на местные анестетики проявляется локальным отеком и аллергическим контактным дерматитом.

Чаще встречается не истинная аллергия, а псевдоаллергическая реакция на определенные компоненты анестетика. Иммунологические механизмы при этом не задействованы, а патологический процесс развивается в результате прямого неспецифического высвобождения гистамина, находящегося в тучных клетках и базофилах, или активации системы комплемента. При ложной аллергии на местные анестетики тяжесть клинических проявлений зависит в первую очередь от дозировки препарата и скорости его введения.

Симптомы аллергии на местные анестетики

Основные клинические проявления аллергии на местные анестетики зависят от типа гиперчувствительности к лекарственным препаратам. При развитии аллергической реакции немедленного типа чаще наблюдается аллергическое поражение кожных покровов по типу крапивницы с появлением эритемы и зудящих волдырей розового цвета. Внезапно может возникать ангиоотек подкожной клетчатки, который сохраняется в течение нескольких часов (суток) и представляет особую опасность при поражении слизистой оболочки гортани. Редкое, но тяжело протекающее проявление аллергии на местные анестетики – анафилактический шок, который характеризуется нарушением работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и при отсутствии своевременно оказанной неотложной помощи нередко приводит к летальному исходу.

При развитии аллергической реакции замедленного типа основными признаками будут локальные изменения кожи и подкожной клетчатки: контактный дерматит, эритродермия, узловатая эритема, реже – аллергический васкулит. Псевдоаллергические проявления непереносимости лекарственных препаратов для местной анестезии многообразны и включают в себя поражение кожных покровов (локальный отек и эритему, распространенный зуд кожи), риноконъюнктивит, ларингоспазм и бронхиальную обструкцию, энтероколит и анафилактоидные реакции с артериальной гипотензией, головокружением, общей слабостью и обморочными состояниями.

Диагностика аллергии на местные анестетики

Точная диагностика аллергии на местные анестетики зачастую представляет определенные трудности, поскольку существует множество причинных факторов, приводящих к непереносимости этой группы лекарственных препаратов. Это и токсическое действие в связи с превышением дозировок анестетика, и наличие врожденной идиосинкразии (гиперчувствительности) к данному препарату в связи нарушением работы ферментных систем организма, и аллергия, и псевдоаллергия.

Для установления точного диагноза требуется тщательный сбор общего и аллергологического анамнеза, анализ клинических проявлений гиперчувствительности, консультации аллерголога-иммунолога, дерматолога, отоларинголога и других врачей-специалистов. Для истинной аллергии на местные анестетики характерны развитие симптоматики при повторном использовании минимальных доз проблемного препарата (через 5-10 дней после первого контакта) и аллергическая реакция (крапивница, анафилаксия), возникающая при каждом последующем введении аллергена.

При псевдоаллергии выраженность клинических проявлений непереносимости анестетика зависит от его дозы и скорости введения. Для разграничения аллергических и псевдоаллергический реакций выполняются такие часто используемые в аллергологии методы, как кожные пробы и провокационные тесты. Подобные исследования должны проводиться только врачом-аллергологом в учреждении, где созданы все условия для оказания квалифицированной неотложной помощи при возможных осложнениях. Наиболее безопасными диагностическими процедурами являются полоскательный (полоскание рта раствором анестетика в течение 2 минут) и слизисто-десневой тест (аппликация раствора местного анестетика на участок десны на 50 минут).

Для уточнения диагноза истинной аллергии на местные анестетики выполняется исследование крови с определением уровня триптазы, гистамина, общего и специфических IgE в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика проводится с другими аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты, пищевые продукты, латекс и другие компоненты. Важно отличать от аллергии симптомы интоксикации организма при введении повышенных доз анестезирующих средств. Кроме того, необходимо помнить о наличии частых случаев психовегетативных реакций на местные анестетики с развитием вазовагального обморока, панической атаки (вегетативного криза) и истерического (конверсионного) расстройства.

Лечение аллергии на местные анестетики

Лечебные мероприятия при аллергии на местные анестетики включают отказ от использования препаратов, к которым отмечалась непереносимость в анамнезе, и замену их лекарственными средствами из другой группы. При невозможности такой замены следует по возможности использовать внутривенную седацию, интубационный общий наркоз, наркотические и ненаркотические анальгетики, гипнотическое воздействие, иглорефлексотерапию и электростимуляцию. Оказание неотложной медицинской помощи при аллергии на местные анестетики включает инфузионную терапию, использование адреналина, антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, поддержание функции кровообращения и дыхания.

Д. Перони (Diego Peroni)
Педиатрическое подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия

М. Пасини (Marko Pasini)
Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия

К. Юрато (Chiara Iurato)
Педиатрическое подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия

С. Каппелли (Stefano Cappelli)
Педиатрическое подразделение отделения клинической и экспериментальной медицины, Университет Пизы, Пиза, Италия

Д. Джиюка (Giacomo Giuca)
Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия

М. Р. Джиюка (Maria Rita Giuca)
Стоматологическая клиника отделения хирургии, интенсивной терапии, медицинской и молекулярной патологии, Университет Пизы, Пиза, Италия

Местные анестетики (МА) блокируют нервную проводимость и обычно используются для местной или региональной анестезии во время стоматологических, хирургических, акушерских и офтальмологических процедур [12, 27, 31]. Частота аллергических реакций на МА у детей, как правило, завышена [17]. Действительно, в литературе нежелательные реакции регистрируются при 0,1-1% процедур, в которых используется МА, и менее 1% всех побочных реакций обусловлены аллергическими механизмами [4, 15].

Классификация местных анестетиков

Молекулы МA содержат липофильное ароматическое кольцо, связанное с гидрофильной аминной группой цепью, которая используется для классификации агентов как сложных эфиров или амидов. Они обеспечивают полное, но временное обезболивание в результате их взаимодействия с Na-каналами. Сложные эфиры подвергаются метаболизму плазменной псевдохолинэстеразой, а амиды — микросомальными ферментами печени [9, 24].

Повышенная чувствительность к местным анестетикам

Реакции гиперчувствительности являются дозозависимыми, непредсказуемыми побочными явлениями при введении дозы, хорошо переносимой большинством детей [13]. Лекарственная аллергия может быть диагностирована только в ситуациях, когда может быть выявлен основной иммунный механизм в развитии реакций гиперчувствительности. Во всех остальных случаях следует учитывать неаллергические реакции гиперчувствительности [16]. Из-за их низкой молекулярной массы МA являются слабыми антигенами, по этой причине аллергические реакции следует считать необычными. Однако могут возникать два типа аллергических реакций: IgE-опосредованные реакции I типа или Т-клеточные опосредованные реакции IV типа.

[education]

Немедленные аллергические реакции (реакции типа I) редки и обычно возникают в течение 6 часов (редко 6-12 часов, но не более 24 часов) после введения. Клинические проявления немедленных аллергических реакций включают: крапивницу, ангионевротический отек, бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, желудочно-кишечные симптомы и анафилаксию, включая анафилактический шок. Среди аллергических реакций на местную анестезию наиболее частыми являются замедленные кожные реакции IV типа, такие как экзема. Замедленные реакции обычно возникают в течение 24-72 часов после ввведения (редко через 6 часов) [7].

Оба типа аллергических реакций наиболее часто встречаются при воздействии сложных эфирных соединений. Парааминобензойная кислота (ПАБК) — метаболит сложных эфиров, отвечает за их аллергенный потенциал. Метилпарабен и пропилпарабен являются консервантами, используемыми как в сложных эфирах, так и в амидах, их метаболиты химически сходны по структуре с ПАБК [14]. Как следствие, аллергия на метилпарабен составляет значительную долю побочных реакций на МА. Амиды обладают более низким аллергенным потенциалом, чем сложные эфиры, поэтому они предпочтительны в клинической практике.

Перекрестные реактивы являются общими между молекулами сложноэфирной и амидной групп, в то время как перекрестная реактивность между ними не должна происходить, потому что их метаболиты различны. Тем не менее, были описаны некоторые случаи аллергических реакций, как на сложные эфиры, так и на амиды [10].

Дифференциальная диагностика аллергии

Большинство побочных реакций, которые могут наблюдаться во время процедур местной анестезии, не являются аллергическими. Однако, используя МA, детские стоматологи должны предвидеть возможные последствия, для того чтобы предопределить аллергические реакции. Наиболее серьезным побочным действием МА является их системная токсичность, которая в первую очередь затрагивает центральную нервную и сердечно-сосудистую системы [19]. Системная токсичность может проявиться после массивной резорбции большой дозы МА или после непреднамеренного внутрисосудистого введения. Первыми признаками являются субъективные неврологические симптомы (парестезии, головокружение, нарушения слуха и зрения), за которыми следуют тяжелые симптомы со стороны центральной нервной системы, такие как судороги и кома. Эти проявления являются предшественниками сердечно-сосудистых симптомов, которые включают гипотензию, брадикардию и, в крайних случаях, желудочковую аритмию и асистолию [29]. МA могут также оказать местное токсическое действие, которое обычно обусловлено неправильной техникой введения. Симптомы включают боль, синяки, инфекции и гематому [6]. Во время небольших хирургических вмешательств у детей и подростков также могут наблюдаться вегетативные реакции, характеризующиеся такими симптомами, как вазовагальный синкопе (бледность, брадикардия), паническая атака или спазмофилический криз с гипервентиляцией. Также могут возникать тахикардия и сердечные аритмии, обусловленные добавлением адреналина для снижения скорости резорбции МА [19]. Гиперчувствительность или аллергические реакции могут быть вызваны латексными перчатками или антибиотиками, назначенными для профилактики послеоперационных инфекций; как уже было сказано, консерванты, такие как парабен или метилпарабен, и добавки, присутствующие в растворе анестетика, тоже могут вызывать аллергические реакции [14].

Распространенность аллергий на местные анестетики среди детей

Отмеченная частота аллергических реакций на МА в педиатрической популяции является низкой, и составляет менее 1% от всех побочных реакций, связанных с МА [20].

Что касается IgE-опосредованной аллергии, то в 2012 году Bhole с соавт. пересмотрели литературу с 1975 по 2011 год и обнаружили 23 серии случаев, в которых участвовали 2978 пациентов с подозрением на аллергию на МA. Только у 29 из 2978 пациентов была доказана IgE-опосредованная аллергия, что означает распространенность 0,97% среди пациентов, проверенных на аллергию. Для определения реакции как IgE-опосредованной использовались пробы уколом (prick-тест), внутрикожные пробы (ВП) и подкожное введение. 2487 из 2978 пациентов (83,5%) были протестированы с помощью пробы уколом — 30 были положительными (1,2%). 2648 (89%) тестировались с помощью ВП — 37 были положительными (1,4%). Подкожное введение было выполнено у 2560 пациентов (86%) и была положительной у 19 (0,74%). В этих 23 сериях случаев были испытаны 2858 амидных и 129 сложноэфирных соединений. 22 из 2858 (0,77%) испытанных амидов и 7 из 120 (5,8%)  эфиров были определены как аллергические агенты.

Побочные реакции после введения МА часто описываются как «аллергия». Однако, по оценкам, менее чем в 1% случаев подтверждаются аллергии на МА у детей [1]. Sulcuk с соавт. [1996] заявил, что безопасность агентов МA высока, но побочные реакции встречаются.

Ранее сообщалось, что частота побочных реакции может быть снижена, если инъекции вводятся осторожно [26]. Большинство побочных реакций являются психогенными или вазовагальными. Стоматологи должны быть осведомлены об этих фактах, чтобы свести к минимуму частые страхи и мифы, касающиеся использования МA стоматологической практике [2].

Управление гиперчувствительностью к местным анестетиками

Диагностика побочных реакций во время местной анестезии может быть осложнена. При наличии сходных симптомов с аллергией на МА рекомендуется использовать термин «гиперчувствительность к МА» до полного понимания этиологии [16].

Сотрудничество между аллергологами и стоматологами или другими специалистами, которые используют эти препараты в повседневной практике (дерматологи), имеет решающее значение. Точный алгоритм был предложен, и ему необходимо следовать для правильной диагностики. История болезни должна быть полной [8]. Возможная неправильная классификация, основанная только на клиническом анамнезе, может иметь негативные последствия для будущего терапевтического выбора. Если анамнез предполагает гиперчувствительность к МА, то больного следует направить к аллергологу [13].

Ретроспективная оценка симптомов, основанная только на анамнезе пациента, может быть отягощена субъективной ошибкой, обусловленной чувством страха у пациента или его родителей, и временем, прошедшим с момента конкретного события. Чтобы свести к минимуму эту возможную предвзятость Европейским сообществом по лекарственной аллергии (ENDA) была предложена анкета [5].

Элементы анамнеза, которые свидетельствуют о необходимости направить пациента к аллергологу:

• симптомы схожие с аллергической реакцией;
• сроки появления симптомов (связь между контактом с препаратом и появлением симптомов).

Не требуется аллергологическая оценка в следующих случаях:

• при отсутствии связи между введением препарата и реакцией;
• у атопических пациентов без истории болезни с указанием аллергии на МA, потому что атопия сама по себе не является предрасполагающим состоянием.

Альтернативный диагноз должен всегда приниматься во внимание. Например, инфекции (особенно вирусные) у детей могут вызывать симптомы, которые ошибочно можно отнести к аллергическим реакциям (сыпь, крапивница, ангионевротический отек и др).

Оценка состояния пациента должна также включать толерантность к контактным агентам, используемым во время инвазивной процедуры. Фактически, аллергические реакции могут быть вызваны другими агентами: латексом (перчатки), никелем, лекарственными наполнителями (парабены, сульфиты, адреналин) [16].

Клинические инструменты для постановки определенного диагноза аллергии на МA: стандартизированные кожные тесты (in vivo) и тесты на лекарственные препараты. Для достоверности результата специфическое аллергологическое исследование должно проводиться через 4-6 недель после полного исчезновения всех клинических симптомов и признаков. С другой стороны, через 6-12 месяцев некоторые тесты могут оказаться отрицательными.

Несмотря на то, что эти тесты легко и быстро провести, важно, чтобы стандартизированные кожные тесты выполнялись в соответствии со стандартизированной методологией обученным персоналом. Их отрицательные результаты имеют значительную прогностическую ценность до 97%. Для выполнения тестов используются коммерчески доступные препараты, они не содержат адреналина или других добавок, таких как сульфиты или парабены [18]. Может быть использован либо конкретный препарат, который предположительно является причиной реакции, либо другой, чтобы проверить его переносимость.

При диагностике аллергической гиперчувствительности к МA рекомендуются пробы уколом и внутрикожные пробы (ВП). Пробы уколом имеют более высокую специфичность, но более низкую чувствительность, чем ВП. Однако, они связаны с самым низким риском анафилаксии во время процедуры. Для гарантии достоверности теста необходимо минимизировать возможные сопутствующие факторы, такие как недавние инфекции или введенные вещества (препараты).

Пациенты с отрицательными пробами уколом проходят ВП. ВП проводят на предплечье, вдали от места проведения пробы уколом. ВП более чувствительны и воспроизводимы, однако, имеют более низкую специфичность и связаны с более высоким риском побочных реакций. Рекомендуется проводить тест с постепенно возрастающей концентрацией (1:1000, 1:100, 1:10, неразбавленный). Пациенты с отрицательным ВП должны пройти провокационный тест. Патч-тесты проводятся с неразбавленными препаратами. Они позволяют диагностировать клеточно-опосредованную гиперчувствительность, и полезны при диагностике контактной аллергии на МА.

Золотым стандартом для установления диагноза аллергии МA является провокационный тест [3]. Провокационных тестов следует избегать:

• если внутрикожные пробы положительны;
• в случае риска развития опасных для жизни реакций;
• в случае сопутствующих тяжелых заболеваний и при беременности.

Провокационный тест должен проводиться в условиях больницы, оборудованной для вмешательства в случае серьезных реакций. Родители должны быть подробно проинформированы о цели теста и связанного с ним риска, а также о самой процедуре.

Существуют различные протоколы введения лекарственных средств, начиная с очень низких доз, которые постепенно увеличиваются при отсутствии реакций. В случае реакции, испытание необходимо прервать. Тест может быть выполнен слепым: начинают с подкожного введения Салина. Затем подкожно вводят 0,1, 0,2, 0,5, 1 и 2 мл неразбавленного МА (без адреналина). Инъекции проводят в область предплечья с интервалом времени 30 минут [25].

Основываясь на другом протоколе, тест может быть выполнен путем первоначального введения 0,1 мл неразбавленного раствора МA подкожно в верхнюю часть руки. Место инъекции исследуют через 15 минут путем сравнения его с местом инъекции контрольного раствора. Если реакция на 0,1 мл отрицательна, тест продолжается с инъекциями более высоких концентраций препарата в верхнюю часть руки в другом месте (0,5 мл и через 15 минут 1 мл) [21].

Другой тест может быть выполнен путем инъекции 0,1 мл 1:10 разбавленного раствора MA подкожно в верхнюю часть руки. Тест продолжается подкожными инъекциями неразбавленного анестетика в возрастающих дозах с интервалом 15 минут при отсутствии реакций (0,1 мл, 1 мл и 2 мл) [Chiriac and Demoly, 2013].

По всем правилам, провокационный тест считается последним этапом диагностической процедуры после отрицательных внутрикожных проб. Однако, согласно клиническому анамнезу, следует также рассмотреть провокационный тест с альтернативным препаратом без внутрикожных тестов; в этом случае необходим протокол, который включает подкожное введение неразбавленного МA в дозах от 0,5 мл до 1 мл. Отсутствие реакций в течение 30 минут после инъекции считается отрицательным результатом [22]. Если в конце диагностической процедуры не наблюдалось ни немедленных, ни поздних реакций, у пациента отсутствует более высокий риск немедленных аллергических реакций на МА, чем у общей популяции.

Вывод

Риск развития аллергии на МА у детей завышен. Для подтверждения или исключения диагноза аллергии необходима диагностическая процедура, включающая полный анамнез, объективные медицинские записи, внутрикожные пробы и провокационный тест. Перед отрицательными внутрикожными тестами следует выполнить подкожную пробу с определенным МA. И наоборот, пациенты с положительными внутрикожными тестами должны пройти новый тест с другим МА, чтобы найти альтернативный препарат, который можно использовать. Такой подход позволит свести к минимуму количество детей, которым ошибочно отказано в использовании местных анестетиков в стоматологии.

Источник: www.ejpd.eu