Аллергия у детей от теории к практике 2011
1.1 Определение
Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта
патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы
(специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не
IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин
«пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов
ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных
реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].
1.2 Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА
являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные
(гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с
белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов
составляет 10000-70000 Da [1,2,5].
Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически
предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур
— «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител
[1,5].
Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду
организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции
желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту
иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.
Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы,
стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто
вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо,
арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые
аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной
обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта
приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие,
напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости
аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости
истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3%
среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем – к 5 годам
– примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к
возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать
сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин,
a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также
a- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко
других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может
выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические
реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным
аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему
молоку (Приложение Г1). Основные аллергены молока практически не теряют
свою биологическую активность после кипячения, пастеризации,
ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение
в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего
возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному
поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера
и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и
у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически
значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное
молоко.
В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых
наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин,
лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность
некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с
аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества
яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.
Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают
толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной
IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не
достигается.
Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может
явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее
выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин,
7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция.
Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое
течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4
проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае
сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у
таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная
сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими
симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических
проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое
Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых.
Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин,
конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой
промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном».
После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия
на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в
том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся
в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.
В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью,
бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех
макадамия и др. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др.
содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными
аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.
Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на
злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи,
ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к
злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне
введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19)
свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а
также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у
взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или
гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального
аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же
развитие толерантности к термически обработанной пшенице
(Силарекомендаций –III; достоверность доказательств – С).
К 4 годам более
чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.
Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает
саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся
выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при
кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы —
М-протеинтрески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет
специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для
сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют
фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр
перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных.
Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь
у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов
способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне
малого количества аллергена в организм.
К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами,
относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски
(мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на
моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило,
наблюдается всю жизнь.
Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам
меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье
молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.
Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника,
земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также
усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера.
В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение
медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее
часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов,
богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.
Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют
перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а
также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые
обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.
Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в
продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в
популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией –
от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на
употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения,
которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b),
кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412),
каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19]. Сульфиты и их производные,
салицилаты, бензойная кислота (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219), а
также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими
обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди
пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к
салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран. [19].
1.3 Эпидемиология
Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии
встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно,
проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте
[1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако,
распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего
возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых —
2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает
30% [1, 2, 4, 6, 20].
1.4 Кодирование по МКБ-10
L20.8 – Другие атопические дерматиты;
L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;
L50.0 — Аллергическая крапивница;
К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.
1.5 Примеры диагнозов
Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм
формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и
соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее,
учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе
ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с
расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно
включать в полный клинический диагноз после обозначения основной
нозологической формы.
Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение,
обострение.Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока,
белок пшеницы)(L20.8)Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки
куриного яйца) (L50.0)Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)
1.6 Классификация
Современная классификация проявлений ПА основана на
клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические
проявления ПА (Приложение Г2):
IgE-опосредованные реакции
Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная
сенсибилизацией к пыльце)Крапивница/ангиоотек
Риноконъюнктивит/астма
Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)
Анафилаксия
Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
Атопический дерматит
Эозинофильная гастроинтестинальная патология
Проявления, опосредованные клеточными реакциями
Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
Индуцированная пищей энтеропатия
Источник
Ученые и медики констатируют факт: ежегодно все больше детей страдают от аллергии. Аллергия у ребенка и причины ее вызывающие – вопросы, которые всегда вызывали множество дискуссий и споров. Давайте рассмотрим самые распространенные мнения по этому вопросу и определим, что есть миф, а что правда.
Содержание статьи:
- Тополиный пух;
- При аллергии травы лучше лекарств;
- Целиакия — это аллергия на пшеницу;
- При аллергии у ребенка никогда не бывает температуры;
- Для аллергической реакции количество не имеет значения;
- Стерильные условия провоцируют аллергию;
- Аллергия — болезнь нервной системы;
- Все гипоаллергенное — безопасно;
- Ребенок может «перерасти» аллергию;
- Победить аллергию можно, надолго устранив аллерген;
- Аллергию вылечить нельзя;
- «Весенне-летние» дети страдают аллергией чаще.
Тополиный пух — один из сильнейших аллергенов
Это одно из наиболее распространенных заблуждений. Для того чтобы аллерген вызвал ответ иммунной системы в виде специфической реакции, он должен незаметно проникнуть в организм и «встретиться» со слизистой оболочкой дыхательных путей. Именно поэтому аллергия у ребенка может быть вызвана только очень мелкой пыльцой растения (березы, амброзии, лебеды, полыни и пр.). Согласитесь, трудно представить, чтобы довольно крупный тополиный пух «украдкой» оказался на слизистой носа.
Но справедливо будет отметить, что в период цветения тополя у многих людей действительно отмечаются аллергические реакции. Как правило, они связаны с тем, что тополиный пух — отличный переносчик пыльцы других растений, цветущих в это же время. Так что если ребенок реагирует, казалось бы, на пух — для уточнения истинной причины требуется полное аллергологическое обследование.
Полезное видео по теме:
При аллергии травы лучше лекарств
Когда ребенок страдает одним из видов аллергии, высока вероятность ее развития и на другие вещества: например, у некоторых детей отмечается одновременная непереносимость каких-то продуктов питания, домашней пыли и трав. Поэтому использование травяных настоев и отваров в лечебных (да и каких бы то ни было других) целях у таких детей противопоказано.
Распространенной ошибкой является купание в череде. Причем час то ванны и примочки с ней советуют как раз при кожных проявлениях аллергии. Важно знать, что это травянистое растение обладает очень сильным подсушивающим эффектом, поэтому раньше оно применялось только при мокнутии щек при детской экземе. Использование же череды для купания не только нецелесообразно, но может иметь и негативные последствия — пересушивание нежной детской кожи.
Целиакия — это аллергия на пшеницу
Еще один распространенный миф . На самом деле к аллергии это заболевание не имеет никакого отношения. Целиакия — генетически обусловленная непереносимость глютена (белка четырех злаков: пшеницы, ржи, овса и ячменя). И от аллергии ее в первую очередь отличает выработка антител других классов: при целиакии на эти злаки иммунная система вырабатывает IgA и IgG. Развитие заболевания приводит к атрофии слизистой тонкою кишечника, вследствие чего питательные вещества не всасываются, и ребенок не прибавляет в массе.
При аллергии у ребенка никогда не бывает температуры
Практически правда! Для самой аллергии температурная реакция абсолютно нехарактерна. Исключение составляют лишь те случаи, когда аллергия у ребенка совпадает одновременно с, например, вирусной или бактериальной инфекцией. Кстати, такая инфекция, в свою очередь, может вызвать и обострение уже существующего аллергического заболевания — ринита, бронхиальной астмы и др. Реакции же в виде температуры только на аллерген (предположим, пищевой продукт или пыльцу растений) быть не может.
Для аллергической реакции количество не имеет значения
Действительно, при истинной аллергии абсолютно безразлично количество вещества, значение имеет только сам факт его попадания в организм. Это крайне важно помнить родителям детей аллергиков. Например, при подозрении на лекарственную аллергию категорически нельзя давать ребенку половинную или уменьшенную дозу препарата. Некоторые мамы прибегают к медикаментам в лечебных целях, а другие с желанием на практике определить их переносимость. Детский организм, без сомнений, отреагирует на лекарство так же сильно, как если бы он получил всю порцию разом.
Внимание: при аллергии никакие эксперименты с медикаментами недопустимы!
О правиле «количество не имеет значения» важно помнить и при пищевой аллергии: если диагностирована аллергия у ребенка на яйца, то реакцию вызовет и крошка белка, и крупинка желтка, а при аллергии на орехи — даже четвертинка арахиса. Тоже происходит и при аллергии на животных: для острой реакции бывает достаточно буквально минуты, проведенной с пушистым котенком.
А вы уже собрали правильную аптечку на природу?
Стерильные условия провоцируют аллергию
Теория, согласно которой аллергия является “платой человечества” за успехи в борьбе с такими серьезными инфекциями, как дифтерия, столбняк, полиомиелит, и правда существует. Подразумевается, что иммунная система, у которой нет необходимости бороться с этими болезнями, переориентировалась на борьбу с аллергенами.
В качестве аргумента, подтверждающею «теорию стерильности», исследователи приводят тот факт, что в многодетных семьях у младших детей аллергия встречается реже. Ведь, когда на свет появляется первенец, забота о его гигиене и чистоте в доме зачастую даже чрезмерна. А вот при рождении в этой же семье, например, третьего ребенка родители обычно относятся к идее «стерильности» уже менее фанатично.
На самом деле невозможно сказать, истинным или ложным является предположение о связи стерильности и аллергии. На данный момент это только теория, которую ученым еще предстоит доказать или опровергнуть.
Аллергия у ребенка — болезнь не иммунной, а нервной системы
Абсолютный миф! Аллергия у ребенка — это иммунное заболевание, при котором вырабатываются аллергенспецифические иммунотобулины (IgE). То есть диагноз «аллергия» ставят лишь после того, как обнаружат их в организме. “Союз” же истинной аллергии и нервной системы может быть только опосредованным: к примеру, у детей с бронхиальной астмой иногда наблюдается устойчивый невротический страх перед приступом удушья.
Случается и так, что все симптомы «аллергии» налицо, вот только анализы не выявляют IgE. В этом случае говорят о «псевдо-аллергии»: например, нетипичная реакция организма на холод не может быть истинной аллергией, ведь этот «аллерген» попросту не содержит белков, вызывающих выработку антител. Схожа и ситуация, когда ребенок с аллергией на шерсть животных, увидев собаку по телевизору, начинает активно чихать — организм рефлекторно реагирует на «врага». Именно такие ложные «аллергические» реакции можно отнести к неполадкам в работе нервной системы.
Все гипоаллергенное — безопасно
К сожалению, это не так. Как мы уже сказали, аллергическая реакция развивается на белки. Производители гипоаллергенной продукции, конечно, пытаются свести их присутствие в составе товаров к минимуму, но добиться полного устранения белка невозможно. Поэтому специализированная продукция хоть и безопаснее обычной, но исключать риск развития аллергии нельзя даже на гипоаллергенные смеси, кремы, постельное белье и т.д.
Ребенок может «перерасти» аллергию
Вообще-то, болезней, которые можно «перерасти», не существует. Нам просто хочется верить, что в определенном возрасте аллергия у ребенка бесследно исчезнет. На самом деле это миф. И миф опасный: в надежде на то, что все «само пройдет», детей часто не ограничивают в употреблении высокоаллергенных продуктов, не соблюдают гипоаллергенный быт и т.д. В таких условиях аллергия у ребенка не то что не пройдет волшебным образом, но может даже прогрессировать — реакцию начнет вызывать все большее и большее количество веществ.
Победить аллергию можно, надолго устранив аллерген
Так как заболевание не «самоустранится», ему надо «помочь». Например, строго-настрого исключить из рациона продукт, который вызывает у ребенка аллергическую реакцию. Благодаря разобщению с пищевым аллергеном (касается всех, кроме рыбы) на 6-12 месяцев, можно снизить выраженность реакции на продукт, а той вовсе устранить ее! К сожалению, «правило перерыва» касается только аллергии на продукты питания. В отношении лекарственных препаратов, пыльцы растений и т. д. этот метод не работает.
Кстати, есть и еще одно правило: если до 3 лет не вводить в детский рацион продукты, на которые есть аллергия у кого-то из родителей, можно значительно снизить риск развития заболевания у ребенка.
Аллергию вылечить нельзя
К счастью, избавиться от аллергии можно. Для этого необходимо избегать контакта с аллергеном. Если же устранить его полностью невозможно (например, от пыльцы амброзии никак не спрятаться), есть шанс снизить чувствительность иммунной системы к нему. Существует метод аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) — введение в организм постепенно возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность. Лечение, конечно, проводится только под строгим наблюдением аллерголога и длится достаточно долго. Важно отметить, что АСИТ не применяется в том случае, если есть возможность избегать аллерген: исключить определенные продукты из рациона, не использовать медикаменты, не заводить домашних животных.
«Весенне-летние» дети страдают аллергией чаще
Дети, рожденные весной, летом и в начале осени в нашем регионе действительно страдают аллергией чаще, потому как на протяжении данного периода на юге высока пыльцевая нагрузка, а контакт с аллергеном в первые же дни/недели/месяцы жизни увеличивает риск развития заболевания. Так что если мама и/или папа страдают аллергией, рождение ребенка им лучше планировать на холодное время года.
Источник. Ставьте лайки и Подписывайтесь на наш канал.
Какие мифы и факты о детской аллергии можете рассказать вы?
Источник