Демодекс и аллергия от него

В исследование были включены 100 человек в возрасте от 50-ти лет с атопическим хроническим аллергическим конъюнктивитом. С детства или с молодостиони имели нитчатое слизистое отделяемое, у них чесались глаза независимо от времени года, но осенью и весной они чувствовали себя чуть хуже.Мы попытались определить, есть ли у этих пациентов сопутствующая патология, и получили следующие результаты:

• Блефарит – у 84 пациентов, который они не помнят с детства, потом появились жалобы на «мушки», на отделяемое;

• Синдром «сухого глаза» (ССГ) имели 98 пациентов, согласно тесту Ширмера;

• Наличие микрофлоры – у 67 пациентов, причем не было разделений: патогенная и условнопатогенная;

• Демодексдо 6 особей(считается нормой)был у33 пациентов, более 6 – у 14 пациентов. Всего 47 человек, т.е. половина случайно выбранных пациентов с аллергией и блефаритом, имели демодекс.

На рис.1 представлен снимок глаза пациента. Ничего специфического, сложного, как видно, нет. Нет холязионов, ячменей, серьезного изменения мейбомиевых желез, просто наличие чешуек на ресницах, чувства дискомфорта. Многие капают искусственную слезу.

Мы решили разобраться в причинах такого диагноза и выявили схему по анамнезу а также работам зарубежных коллег (рис.2).

Ребенок рождается с аллергическим конъюнктивитом. У него нет демодекса, нет инфицирования, но следующим этапом идет присоединение хронического воспаления. Естественно, аллергия и постоянное воспаление запускают процесс развития ССГ. Далее ССГ, неправильное вымывание секрета мейбомиевых желез в течение длительного периода приводит к развитию мейбомеита и блефарита. Следующий этап – это инфицирование. Оно происходит раньше или чуть позже, но в любом случае носит уже не вторичный, а даже третичный характер. Развитие мейбомеита, кератита и всего остального приводят к развитию демодекса, т.е демодекс появляется на «удобренной» для него почве. Живет он в корнях ресниц и в мейбомиевых железах, где есть пигмент, есть какое-то комфортное для него отделяемое. На продуктах жизнедеятельности демодекса развивается токсическийблефароконъюнктивит. Поэтому развитие демодекса усиливает аллергический конъюнктивит, с которым пациент родился и которым страдает с детства.

Мы привыкли лечить настойкой календулы и левомицетином. Пациент исправно этой настойкой мажет и удивляется, что ничего не проходит. Первое, что мы должны сделать, это убрать инфицирование, т.е. освободить глазную поверхность от основного фактора, который может дать постоянный конъюнктивит. Затем следует вылечить мейбомеит и блефарит. Необходимо снять воспаление с век, очистить мейбомиевы железы, наладить гигиену век и только потом начать третий этап лечения – купируем ССГ параллельно с хроническим воспалением. И на последнем, 4 этапе, нужно начинать использовать противоаллергические средства, воздействуя на демодекс.Таким образом, необходимо использовать5 элементов препаратов. Понятно, что если их назначить пациенту все сразу, начнется сильная аллергическая реакция, поэтому нужно идти по предложенной схеме.

Приведу клинический случай. Пациент, 50-ти лет, страдающий демодексом, аллергией, блефаритом, хроническим воспалением и т.д. на одном глазу. Мы не понимали, почему у этого пациента все плохо с одной стороны, и нормально с другой. Мы заставляли спать его на другой стороне, санировать зубы, ходить к лор-врачу и проверять ухо. Мы делали ему соскоб со щеки, пока наконец-то после всех анализов не получили его рентгеновский снимок и не увидели инородное тело в пазухе (рис. 3).

Это пломбировочный материал, который попал во время пломбировки канала лет 30 назад в пазуху, вызвал хроническое аутоиммунное воспаление и запустил весь описанный механизм.

1-й этап – купирование вторичной инфекции.

Начинать необходимо с антибиотиков. Можно использовать комбинированные препараты: Тобрадекс, Комбинил Дуо и Дексаметазон. Лечение долгое, и чем меньше мы будем использовать антибиотик, чем меньше курс его закапывания и он менее аллергичен, тем лучше. Поэтому выбор за фторхинолоновыми антибиотиками III – IV поколения. Можно выделить стоящий чуть-чуть выше на долю процента, чем его конкуренты, антибиотик – моксифлоксацин (Вигамокс). В нем нет консерванта. Таким образом, мы исключаем хотя бы один момент, который может вызвать токсикоаллергическую реакцию. Также есть неплохие препараты:

• Зимар (Гатифлоксацин),

• Левофлоксацин (Офтаквикс),

• Офлоксацин (Флоксал).

Чем выше они в этом списке, тем меньше по временинужно ими лечить.

В качестве антисептика применяем Витабакт на этапе присоединения вторичнойбактериальной инфекции, по необходимости. При работе с детьми лучше применять антисептик.

2-й и 3-й этап – терапия мейбомеита, блефарита исиндрома сухого глаза

Для гигиены век используется Декса-гентамицин мазь 2 раза в день2 недели, чтобы быть уверенными, что не сохранилось инфицирование краев век и ресниц, либо если мы уверены, что его нет. Если воспаление более выражено, чем может справиться Декса-гентамициновая мазь или для того чтобы снизить количество антибиотика, т.е. не использовать гентамицин, следует применить Гидрокортизон ПОС 1 или 2,5% . Почему мы используемГидрокортизона ПОС? Потому что обычная российская гидрокортизоновая мазь более токсична.Таким образом мы боремся с аллергической реакцией и воспалением век. Также необходимо делать массаж краев век, лучше с распариванием, чтобы убрать выделения. Нужно научить пациента делать это.

Современные методы лечения блефаритов представлены на рис.4: лосьоны, салфетки, разогревающие и охлаждающие очки, которые пациент может сам себе накладывать. Очень эффективный ультразвуковой аппарат Блефастим для увлажнения и прогревания.

Для достижения максимального эффекта терапевтического лечения при минимальном дискомфорте для пациента предложена новая система LipiFlow, которая позволяет проводить прогревания пальпебральной поверхности верхнего и нижнего века непосредственно в зоне расположения мейбомиевых желез.

Теперь нужно выбрать слезозаместитель. Если задуматься, почему в 70-х гг. при ССГ пациентам замечательно помогал физраствор, обычныйгемодез и вода из-под крана. Не было ничего другого, но это уже было безумное облегчение. Идея сводилась к тому, чтобы восстановить объем слезы, водянистой ее части. Отсюда пошли препараты Слеза Натуральная, Гипромеллоза, которые мы и сейчас активно используем. Но все равно оставалось желание сделать искусственную слезу более вязкой и эластичной. И появились гелевые препараты – карбомеры Видисик, Офтагель, Корнерегель. Препарат дольше оставался на глазной поверхности, но он начинал замутнять зрение, откладываться на ресницах, становился дискомфортным, требовал частого моргания. Тогда Алкон создал новые препараты – пролонгированные, с трансформационным эффектом, т.е. они либо трансформируются сами (переходят из геля в жидкость и обратно, в зависимости от физических условий), либотрансформируют слезную пленку, т.е. абсорбируют на себя жидкость,держат ее и отдают только в момент моргания. Сегодня их можно считать самыми продвинутыми и высокотехнологичными. Это Систейн,Систейн® Ультра и любые гиалуроновые кислоты. Теарпротекторы –совершенно новая, 4-я группа, это «протез слезной пленки». Мы начинаем формировать слезную пленку из нескольких уровней так, как это происходит в реальной жизни. Систейн® Баланс восстанавливает водянистую и защитную липидную часть. Больше того, он вымывает липиды из забитых мейбомиевых желез обратно в слезу и использует липиды организма для восстановления СП. Это принципиально новый препарат, слезопротектор. Но если пациенту дискомфортно, нужно переходить на другие препараты. Систейн® Баланс предназначен дляпациентов с мейбомеитом (Рис. 5а), блефаритом или с таким пенистым отделяемым по краю века, как показано нарис. 5б.

Это говорит о нарушении липидной пленки.

Так же 3-й этап – купирование воспаления.

ИспользуемОфтан Дексаметазон длительно в разведении 1 : 5 и 1 : 10.По желанию можно разводить тауфоном или гемодезом. Возможная альтернатива – это использование препарата Рестасис (Циклоспорин А – местно). При лечении ССГ это единственно существующее патогенетическое лечение.

4-й этап – терапия аллергии.

Этот этап наступает, когда уже закончили бороться с инфицированием, делать массаж и, кажется, теперь аллерголог назначит иммунотерапию, и все пройдет. Не пройдет. Аллерголог даст заключение, что тест отрицательный, никакой аллергии нет (рис. 6).

Пациент выйдет с ощущением, что зря потрачено 3 месяца, и офтальмолог ничего не понимает. Необходимо предупредить пациента, что это локальная аллергия и аллерголог не поможет. Для лечения аллергии сейчас существует 3 группы препаратов:

• Антигистаминные: Полинадими Окуметил с сосудосуживающим эффектом. Это хорошо работающие препараты, ноназначать их можно только на короткий срок – 7 дней, иначе они усиливают ССГ.

• Препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток, –кромоны: Кромоглин, Лекролин, Кромогексал. Тоже хорошие препараты, но они начнут работать только через две недели после того, как мы их назначим.

• Препараты двойного механизма противоаллергического действия – Опатанол. По мощности он слабее препаратов 1-й группы, но начинает работать на 2-3 сутки от момента назначения и можно назначать его 2 раза в день в течение 2 месяцев.

Как же теперь воздействовать на демодекс? Была сделана серия из 15 экспериментов, реснички с демодексом опускались в различные среды: масло чайного дерева, метронидазол 50%, различные лекарственные препараты, настойку календулы и др. Мы получили результат: через 15 минут в стандартном внутривенном растворе метронидазолаособи засыпают. Единственное, что их разрушает – это настойка календулы. Мы взяли шприц, набрали р-р метронидазола в канюлю 27G и обработали каждую ресничку, потом вошли в мейбомиеву железу и пытались там тоже обработать. Такой путь был предложен 4 года назад в Институте им. Гельмгольца, следуя им, можно хотя бы снизить популяцию демодекса у пациентов.

Выводы: этапы лечения демодекозного блефарита с аллергией:

1 – антибиотикотерапия,

2 – гигиена век,

3 – слезозаместители,

4 – противовоспалительная терапия,

5 – противоаллергическая терапия,

6 – против демодекоза.