Дифференциальная диагностика инфекционного и поствакцинальной аллергии
Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.
В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.
Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то жеместо.
Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.
На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.
Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.
Снижениеили угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.
При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:
§ вираж туберкулиновых проб;
§ нарастание туберкулиновой чувствительности;
§ гиперергические пробы Манту.
Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.
Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.
Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.
Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:
1. Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;
2. Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом
Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие симптомы входят в синдром интоксикации?
2. Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?
3. Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?
4. Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?
5. Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?
6. Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?
7. Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?
8. Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие КУБ?
9. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?
10. Что такое туберкулин?
11. В какую часть тела вводится туберкулин?
12. Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?
13. Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?
14. Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?
15. Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?
16. Какие пробы Манту относят к гиперергическим?
17. Что такое «бустер-эффект»?
18. Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?
Источник
| Признаки | Послевакцинный иммунитет | Инфекционный иммунитет |
| Максимальный диаметр инфильтрата | На первом году жизни | В более поздние сроки |
| Диаметр инфильтрата | До 7-10 мм | Больше 12 мм, чаще гиперергическая реакция |
| Реакция на туберкулин | С каждым годом уменьшается | Со временем нарастает |
| Реакция в 5-6 лет | Отрицательная | Положительная |
| Характер инфильтрата | Неустойчивый, папула плоская, исчезает на протяжении недели, не оставляя пигментации | Стойкий, папула высокая, яркая, четко очерченная, исчезает в более поздние сроки, оставляя пигментацию |
Понятие о вираже туберкулиновой чувствительности. Методика обследования и наблюдения за ребенком с виражем туберкулиновой чувствительности.
Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза.
При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакция (РТБЛ, розеткообразования, повреждения нейтрофилов).
Тактика врача:
Подготовка к консультации фтизиатра: ОАК, ОАМ, сведения о прививках, сведения о туберкулиновых пробах, обзорная рентгенография.
Освобождение от прививок 6 месяцев.
Выделение дополнительного выходного дня.
Выяснение источника инфекции.
Ребенок учитывается ПТД по 6А группе диспансерного учета.
Назначается предупредительное лечение (тубазид 8 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев).
Направление виражных детей в санаторий.
Клинический минимум обследования на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.
ОДМ (обязательный диагностический минимум) включает:
• изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни;
• объективное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация);
• клинические анализы крови и мочи;
• микроскопию мокроты по Цилю—Нильсену (не менее трех проб) с количественной оценкой массивности бактериовыделения;
• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
• постановку внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом диаскинтест.
ДМИ-1 (дополнительные методы исследования неинвазивного характера) включают:
•расширенную микробиологическую диагностику с посевом мокроты на питательные среды и определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам;
• посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы;
• углубленную лучевую диагностику с использованием томографии легких и средостения, в том числе КТ, а также УЗИ при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях;
•исследование мокроты методом ПЦР;
•углубленную иммунодиагностику с применением ИФА для выявления в крови противотуберкулезных антител (AT) и антигенов (АГ).
ДМИ-2 (дополнительные методы исследования инвазивного характера) включают:
•бронхоскопию с различными видами биопсий и бронхоальвеолярным лаважем;
• пункцию плевральной полости и плевробиопсию;
• трансторакальную биопсию легкого;
• торакоскопию;
• медиастиноскопию;
•открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала.
ФМИ (факультативные методы исследования) — определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов: уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный
кровоток и др.
ДМИ и ФМИ применяют по показаниям.
____________________________________________________________________________________
Дополнение, из презентации Бабаевой (можно написать в этин из вопросов про диагностику)
Выявление характерных для туберкулеза изменений в органах и тканях:
Косвенные методы:
Анамнез и физикальное обследование;
Биохимические исследования;
Функциональные исследования.
Прямые методы – визуализация структурных изменений:
В тканях – морфологическая диагностика;
В органах – лучевая диагностика.
Выявление возбудителя туберкулеза:
Косвенные методы:
Туберкулинодиагностика;
Определение противотуберкулезных антител;
Исследование высвобождения γ–интерферона под воздействием специфических агентов МБТ.
Прямые методы:
Бактериоскопическая диагностика;
Бактериологическая диагностика;
Определение антигенов МБТ;
Молекулярно-биологические методы.
_____________________________________________________________________________________
Источник
Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии осуществляется согласно приложению № 9 к приказу № 324 Минздравмедпрома РФ от 22.11.95г.
В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В врачу-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии (поствакцинальная или инфекционная) следует направлять детей с документацией, в которой кроме анамнестических и клинических данных необходимо указать точные даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ; даты и результаты ранее сделанных туберкулиновых проб.
При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положительная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением вирулентной инфекцией или она отражает поствакцинальную аллергию, следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции; количество полученных прививок БЦЖ; наличие и размер поствакцинальных рубчиков; срок, прошедший после прививки; наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие клинических признаков заболевания. При этом следует учитывать, что поствакцинальная аллергия имеет меньшую интенсивность и тенденцию к ее ослаблению при наблюдении в динамике по сравнению с инфекционной аллергией.
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует учитывать, что на интенсивность положительных реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожных покровов; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывает неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т. д.
На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировка и хранение туберкулина, применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения реакций Манту.
При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых: 1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ; 2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более; 3) резкое усиление чувствительности к туберкулину ( на 6 мм и более) у туберкулиноположительных детей.
Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2-3 мм) послепрививочные кожные знаки, у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому “вираж” туберкулиновых реакций в 60-80% случаев наступает у детей, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
У 20-40% детей “вираж” туберкулиновых реакций наступает среди туберкулиноположительных, имеющих в предшествующем году поствакцинальную аллергию. Этим детям первичное инфицирование диагностируется на основании динамического наблюдения в “О” группе диспансерного учета, где осуществляется дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии с повторением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 3 месяца. Если при повторно произведенной пробе реакции не снижаются или нарастают, наступившее первичное инфицирование становится очевидным.
Источник