Дифференциальная диагностика поствакцинальной и постинфекционной аллергии

Понятие о вираже туберкулиновой чувствительности. Методика обследования и наблюдения за ребенком с виражем туберкулиновой чувствительности.

Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза.

При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакция (РТБЛ, розеткообразования, повреждения нейтрофилов).

Тактика врача:

Подготовка к консультации фтизиатра: ОАК, ОАМ, сведения о прививках, сведения о туберкулиновых пробах, обзорная рентгенография.

Освобождение от прививок 6 месяцев.

Выделение дополнительного выходного дня.

Выяснение источника инфекции.

Ребенок учитывается ПТД по 6А группе диспансерного учета.

Назначается предупредительное лечение (тубазид 8 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев).

Направление виражных детей в санаторий.

Клинический минимум обследования на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.

ОДМ (обязательный диагностический минимум) включает:

• изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни;

• объективное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация);

• клинические анализы крови и мочи;

• микроскопию мокроты по Цилю—Нильсену (не менее трех проб) с количественной оценкой массивности бактериовыделения;

• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

• постановку внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом диаскинтест.

ДМИ-1 (дополнительные методы исследования неинвазивного характера)  включают:

•расширенную микробиологическую диагностику с посевом мокроты на питательные среды и определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам;

• посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы;

• углубленную лучевую диагностику с использованием томографии легких и средостения, в том числе КТ, а также УЗИ при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях;

•исследование мокроты методом ПЦР;

•углубленную иммунодиагностику с применением ИФА для выявления в крови противотуберкулезных антител (AT) и антигенов (АГ).

ДМИ-2 (дополнительные методы исследования инвазивного характера)  включают:

•бронхоскопию с различными видами биопсий и бронхоальвеолярным лаважем;

• пункцию плевральной полости и плевробиопсию;

• трансторакальную биопсию легкого;

• торакоскопию;

• медиастиноскопию;

•открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала.

ФМИ (факультативные методы исследования) —  определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов: уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный

кровоток и др.

ДМИ и ФМИ применяют по показаниям.

­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________________________________

Дополнение, из презентации Бабаевой (можно написать в этин из вопросов про диагностику)

Выявление характерных для туберкулеза изменений в органах и тканях:

Косвенные методы:

Анамнез и физикальное обследование;

Биохимические исследования;

Функциональные исследования.

Прямые методы – визуализация структурных изменений:

В тканях – морфологическая диагностика;

В органах – лучевая диагностика.

Выявление возбудителя туберкулеза:

Косвенные методы:

Туберкулинодиагностика;

Определение противотуберкулезных антител;

Исследование высвобождения γ–интерферона под воздействием специфических агентов МБТ.

Прямые методы:

Бактериоскопическая диагностика;

Бактериологическая диагностика;

Определение антигенов МБТ;

Молекулярно-биологические методы.

_____________________________________________________________________________________

Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии осуществляется согласно приложению № 9 к приказу № 324 Мин­здравмедпрома РФ от 22.11.95г.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так и поствак­цинальную аллергию. В врачу-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии (поствакцинальная или инфекционная) следует направлять детей с документацией, в которой кроме анамне­стических и клинических данных необходимо указать точные даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ; даты и результаты ранее сделанных туберкулиновых проб.

При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положи­тельная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением вирулент­ной инфекцией или она отражает поствакцинальную аллергию, следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции; количество полученных прививок БЦЖ; наличие и размер поствакци­нальных рубчиков; срок, прошедший после прививки; наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие клинических признаков заболевания. При этом следует учитывать, что поствакци­нальная аллергия имеет меньшую интенсивность и тенденцию к ее ос­лаблению при наблюдении в динамике по сравнению с инфекционной аллергией.

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину сле­дует учитывать, что на интенсивность положительных реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактив­ность ор­ганизма: наличие соматической патологии, общая аллергиче­ская на­строенность организма, фаза овариального цикла у девушек; индиви­дуальные характеристики чувствительности кожных покровов; сбалан­сированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на ре­зультаты массовой туберкулинодиагностики оказывает неблаго­прият­ные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т. д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировка и хранение туберкулина, применение нестандартного и некачественного инст­ру­ментария, погрешности в технике постановки и чтения реакций Манту.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными тубер­кулезом следует считать лиц, у которых: 1) отмечается впервые поло­жительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ; 2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) со­храняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более; 3) резкое усиле­ние чувствительности к туберкулину ( на 6 мм и более) у туберкулино­положительных детей.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2-3 мм) послепрививочные кож­ные знаки, у которых менее выражен прививочный иммунитет. По­этому “вираж” туберкулиновых реакций в 60-80% случаев насту­пает у детей, имевших в предшествующем году отрицательную реак­цию Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

У 20-40% детей “вираж” туберкулиновых реакций наступает среди туберкулиноположительных, имеющих в предшествующем году по­ствакцинальную аллергию. Этим детям первичное инфицирование ди­агностируется на основании динамического наблюдения в “О” группе диспансерного учета, где осуществляется дифференциальная диагно­стика поствакцинальной и инфекционной аллергии с повторением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 3 месяца. Если при повторно произ­веденной пробе реакции не снижаются или нарастают, наступившее первичное инфицирование становится очевидным.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #