Дополнительные методы исследования при лекарственной аллергии
Задачами диагностики аллергического заболевания являются:
- Установление природы заболевания (аллергическое или неаллергическое). Нередко это можно установить на основании характерных жалоб больного и клинической картины заболевания ( напр. при поллинозе, сывороточной болезни). Однако иногда возникают значительные трудности (напр, при необычных реакциях на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.);
- Необходимо дифференцировать является ли данное аллергическое заболевание является истинно аллергическим или псевдоаллергическим, то есть необходимо определить степень участия иммунных и неиммунных механизмов в развитии данного заболевания;
- Важно выяснить причину данного заболевания. Знание причины вместе с установлением истинной аллергической природы процесса дает основание для дальнейшего адекватного курса лечения, назначении специфической гипосенсибилизации.
Особенностями методов обследования является широкое применение специфических диагностических тестов in vivo и лабораторных.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЯ АНАМНЕЗ.
Под руководством академика АМН СССР А. Д. Адо была разработана схема истории болезни, где подробно сформулированы вопросы аллергологического анамнеза. Основные задачи анамнеза:
- Установить есть ли наследственная предрасположенность к аллергологическим заболеваниям;
- Выявить связь между факторами окружающей среды и развитием заболевания;
- Определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы вызвать возникновение аллергии.
Во время расспроса выясняют, какие аллергические заболевания были в прошлом или имеются в настоящее время в семье больного, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств; отмечена ли сезонность заболевания, его связь с простудой; где и когда возникают обострения, каковы жилищные и рабочие условия.
Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерен «эффект элиминации» — улучшение состояния при выездах из дома.
При аллергии к некоторым производственным аллергенам характерен «эффект понедельника» — ухудшение состояния на работе после выходных дней. Связь с простудными заболеваниями выявляется обычно у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, ринита. Для больных поллинозом характерна выраженная сезонность заболевания — обострение его во время цветения растений, пыльца которых является аллергеном. Наследственная предрасположенность выявляется у больных с реагиновым типом аллергических реакций.
Таким образом, уже расспрос больного позволяет определить возможные аллергены и предположить тип аллергической реакции. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследования — кожными, провокационными и другими тестами.
КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.
Через кожу вводят аллерген для выявления специфической сенсибилизации организма и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Кожные пробы (КП) ставят, как правило, в периоде ремиссии.
Различают: качественные и количественные, прямые и пассивные кожные пробы.
- Качественные пробы отвечают на вопрос: есть сенсибилизация к данному аллергену или нет? Положительная проба еще не считается доказательством того, что данный аллерген является причиной этого заболевания. Причиной может оказаться другой аллерген, с которым КП не ставилась.Сенсибилизация к аллергену не всегда заканчивается развитием аллергической реакции. Поэтому у людей, практически здоровых, можно выявить существование сенсибилизации к определенным аллергенам (домашняя пыль, стрептококк и др.) без признаков развития аллергической реакции.
Аллерген можно считать причиной заболевания при совпадении положительных результатов пробы и данными анамнеза. При отсутствии такого совпадения или недостаточной выраженности КП ставят провокационные тесты. - Количественные пробы дают представление о степени сенсибилизации. Они ставятся для выявления индивидуальной чувствительности и решения вопроса о начальных дозах аллергена при проведении специфической гипосенсибилизации.
- При Прямых КП аллерген вводят исследуемому больному. При Пассивных или непрямых КП сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому лицу, а затем в места введения сыворотки вводят аллерген (реакция Прауснитца — Кюстнера).
Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллергической реакции. При реагиновом типе (I тип) реакция появляется в первые 10—20 мин. Она представляет собой волдырь округлой или неправильной формы с псевдоподиями. Цвет волдыря розоватый либо бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного или немедленного типа.
При аллергических процессах иммунокомплексного и замедленного типов (III и IV типов) кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками — краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Разница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4—6 ч и проходит через 12—24 ч. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24—48 ч. Таким образом, с помощью КП можно определить тип аллергической реакции на данный аллерген.
Виды кожных проб (КП).
Аппликационные КП (син.: накожные, эпикутанные, patch-тесты).
Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей,. Техника постановки КП варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см2 и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5—6 ч и 1—2 сут.
Скарификационные КП.
При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2—2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида КП является проба уколом (prick-тест) — прокалывание инъекционной иглой только эпидермиса. Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15—20 мин.
Внутрикожные пробы.
При этом типе КП аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, поэтому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.
Реакция Прауснитца — Кюстнера — реакция пассивной сенсибилизации кожи.
Ее применяли для диагностики реагинового типа аллергических реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., а также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения развивается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.), а также появлением лабораторных методов определения реагинов.
Интенсивность КП оценивают либо плюсами (от 0 до четырех плюсов), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Учитывая возможность развития серьезных осложнений вплоть до анафилактического шока при несоблюдении техники постановки КП, а также сложность интерпретации полученных результатов, проведение КП возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом под наблюдением врача-аллерголога.
Провокационные тесты (ПТ) — способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является ведущим в картине заболевания) выделяют следующие виды ПТ.
Конъюнктивальный ПТ применяют для выявления аллергенов, вызывающих развитие аллергического конъюнктивита или поллииоза, протекающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапывают в нижний конъюнктивальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную КП. При положительной реакции появляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.
Назальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнкти-вального ПТ, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыхания через данную половину носа. Риноскопически определяется набухание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.
Ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4—24 ч), поэтому за больным необходимо наблюдение. Перед постановкой ПТ записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и вычисляют ее величину за первую секунду — ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ,; к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70—80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реакции на него — растворы аллергена последовательно, начиная с минимальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ! и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Развившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновременном определении максимальной объемной скорости выдоха на различных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути). В главе 19 описан ПТ при экзогенном аллергическом альвеолите.
Холодовой ПТ применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 мин. При положительном тесте через 5—6 мин после прекращения действия холода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствующая очертаниям кусочка льда или бюкса.
Тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. На кожу предплечья помещают бюкс с горячей водой (40—42°С) на 10 мин. Положительная реакция характеризуется образованием волдыря.
Лейкоцитопенический ПТ применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейкоцитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3 • 10у/л, дают принять пищевой продукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин подсчитывают число лейкоцитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 • 10у/л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испытываемому аллергену.
Тромбоцитопенический ПТ также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому ПТ. Считается положительным при снижении числа тромбоцитов на 25% и более.
Экспозиционные ПТ применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, например, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружающей среде развивается обострение заболевания.
С помощью провокационных тестов хорошо выявляются атопический и иммунокомплексный типы аллергических реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа.
Большое значение для выявления существующей сенсибилизации имеют различные Иммунологические методы исследования. Преимущество этих методов состоит в их полной безопасности для пациентов.
Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном (аллергеном). Они не могут служить показателем или доказательством того, что именно на данный антиген (аллерген) разовьется аллергическая реакция, потому что для реализации аллергической реакции кроме сенсибилизации нужен еще ряд дополнительных условий.
Так как существует 4 типа сенсибилизации, для диагностических целей необходимо применять несколько методов, позволяющих оценить возможное участие всех четырех типов сенсибилизации.
Для выявления Реагинового типа(I тип)сенсибилизации можно применять следующие реакции:
- радиоаллергосорбентный тест (RAST), с помощью которого определяют IgE-антитела к различным видам аллергенов;
- радиоиммуносорбентный тест (RIST), позволяющий определять концентрацию общего IgE. Учитывая, что заболевания реагинового типа сопровождаются увеличением общего IgE, повышенная концентрация этого Ig явится фактором, отчасти подтверждающим участие реагинового механизма, а при отсутствии заболевания —будет служить фактором риска его развития;
- реакция Шульца — Дейла — прямая и пассивная. Прямую реакцию используют обычно в эксперименте. Для этого у сенсибилизированного животного извлекают гладкомышечный орган, помещают в ванночку и налаживают запись его сокращений. Потом в ванночку добавляют аллерген и оценивают интенсивность спазма гладких мышц. Пассивную реакцию можно использовать для выявления реагинов в сыворотке крови больных людей. Для этого в ванночку помещают отрезок подвздошной кишки обезьяны, а затем добавляют сыворотку больного.
Антитела фиксируются на кишке. Последующее добавление аллергена при наличии соответствующих Ат вызывает сокращение кишки. - базофильные тесты — прямой и пассивный;
- тест специфического освобождения гистамина;
- тест дегрануляции тучных клеток.
Цитотоксический тип (II тип) сенсибилизации можно выявить с помощью:
- различных вариантов метода иммунофлюоресценции;
- теста Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии;
- радиоиммунологического метода исследования;
- реакции Штеффена.
Для выявления Иммунокомплексного типа (III тип)применяют:
- различные методы определения циркулирующих иммунных комплексов в биопсийном материале отложившихся в тканях комплексов и анализ их состава;
- определение ревматоидного фактора;
- различные способы определения преципитирующих антител.
Для определения Замедленного типа (IV тип) сенсибилизации наиболее подходящими являются:
- методы определения лимфокинов, образующихся после контакта с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакции торможения миграции макрофагов и образования лимфотоксина.
Метод Иммуноблотинга.
В настоящее время наиболее широко применяется Метод иммуноблотинга.
Иммуноблотинг (иммуноблот) — высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), Иммуноблот является высокоинформативным и достоверным методом. Данный метод исследования не имеет противопоказаний.
Aллергодиагностика Immuno CAP.
В последние годы были внедрены новые технологии для более точной тест-диагностики аллергии — Аллергодиагностика Immuno CAP.
Называется «Аллергочип Immuno CAP».
Для тестов ImmunoCAP используются искусственные рекомбинантные аллергены, получаемые методом молекулярного клонирования. С их помощью получается результат такой точности, какой нельзя добиться традиционным методом – определяются не только мажорные компоненты, специфические для данного аллергена, но и минорные. «Аллергочип» позволяет не только точно выяснить основной аллерген, но и вещества, которые могут вызвать перекрестную аллергию.
Этот метод позволяет определить как слабые формы аллергической реакции (дерматит), так и более опасные (астма).
Определение крнцентрации IgE позволяет не только диагностировать данную аллергическую реакцию, но и прогнозировать дальнейшее возможное развитие аллергии.
Другим важным преимуществом анализов ImmunoCАР является скорость выполнения – четыре дня. Но пока что этот доступен. не для всех лабораторий.
Источник
Лекарственная аллергия
Я считаю целесообразным более подробно исследовать лекарственную аллергию, потому что считаю её очень важной и актуальной проблемой, поскольку аллергическая реакция, ставящая жизнь пациента под угрозу, может возникнуть при введении больному практически любого лекарственного вещества
Медикаменты, обусловившие лекарственную аллергию.
Выделены факторы риска развития лекарственной аллергии. Больные атопическими заболеваниями, в частности бронхиальной астмой, более склонны к лекарственной аллергии, чем здоровые люди. У детей лекарственная аллергия встречается реже, чем у взрослых. Аллергические поражения кожи на 35 % чаще бывают у женщин, чем у мужчин. У женщин риск развития анафилактоидных реакций на рентгеноконтрастные средства почти в 20 раз больше, чем у мужчин. Прослеживается четкая зависимость развития аллергии как таковой от аллергоанамнеза родителей.
Половина детей, чьи родители имели аллергию, также страдают аллергическими заболеваниями против 19 % болеющих детей, родившихся от здоровых родителей. У детей с лекарственной аллергией наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями встречается в 60-66 %. Поэтому у детей, чьи родители имеют в анамнезе аллергические реакции на антибиотики, в 15 раз чаще развивается аллергия на антибиотики, чем у детей без такой хронологии. Предрасполагающими факторами к лекарственной аллергии, являются также переходный возраст, беременность, менструации, климакс, воздействие солнечной радиации, а также различного рода эмоциональные стрессы (Приложение 9).
Установлено, что вещества, освобождающиеся при распаде клеток различных тканей, могут также обладать антигенными свойствами. На них вырабатываются специфические антитела, т. е. аутоантитела; аллергический процесс приобретает черты аутоиммунного, он может протекать по типу цепной реакции без дальнейшего участия внешнего фактора.
Так, увеличению частоты медикаментозных осложнений при вирусных заболеваниях способствует тот фактор, что часто под действием вируса происходят структурные изменения тканей и органов. Собственные антигены организма в этих условиях приобретают аутоантигенные свойства, обусловливают аутосенсибилизацию, нарушение иммунологического статуса организма, в силу чего растет частота медикаментозных осложнений аллергического характера. Исследования показали, что у больных острым и хроническим вирусным гепатитом, бруцеллезом довольно часто в сыворотке крови выявляются антитела к тканям печени, желчевыводящих путей и даже органам иммунокомпетентной системы.
Особенно часто аутоантитела выявляются в сыворотке крови больных тяжелой формой вирусного гепатита, причем к тканям печени они выявляются у всех больных, к тканям тимуса — у 22,2%. Чаще всего лекарственная аллергия развивается в случаях приема лекарств внутрь что, очевидно, связано с удельным весом этого пути поступления лекарств в организм. Было также установлено, что неотложные состояния, связанные с лекарственной непереносимостью и потребовавшие вызова скорой медицинской помощи, чаще развиваются вечером и реже — ночью. Как показали исследования у взрослых в 95,9 % неотложные состояния из группы аллергопатологии, приходятся на бронхиальную астму, крапивницу и отек Квинке, а у детей в 91,2 % на крапивницу, отек Квинке и поствакцинальный синдром (Приложение 11).
Прослеживается определенная зависимость частоты лекарственной аллергии от возраста: среди всех больных с клиникой лекарственной аллергии почти половину составляют лица в возрасте 20-55 лет. Гипертермический синдром в основном наблюдается у детей первых 7 лет жизни, крапивница несколько чаще встречается у детей раннего возраста, (Приложение 12).
Частота анафилактического шока растет с возрастом. При анализе выявлена взаимосвязь вида аллергопатологии с профессиональными вредностями в анамнезе больных. (Приложение 13).
Исходы лекарственной аллергии. В большинстве случаев (80 %) исходом лекарственной аллергии является выздоровление, т.е. полное исчезновение признаков непереносимости лекарственных препаратов, но в 12-13 % наблюдается переход в хроническое течение, наиболее часто в виде лекарственной бронхиальной астмы, рецидивирующего агранулоцитоза, хронического лекарственного гепатита, хронического интерстициального нефрита. После перенесенной лекарственной аллергии остаточными явлениями могут быть миокардитический кардиосклероз, пневмосклероз, остеосклероз и др. Примерно в 6 % при развитии лекарственной аллергии больного спасти не удается, чаще всего непосредственной причиной смерти являются анафилактический шок, гипопластические анемии, агранулоцитоз, геморрагический энцефалит, миокардит, васкулиты.
Source: studwood.ru
Источник