История болезни по педиатрии аллергия
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.
Преподаватель асс. Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 4 мес.
Клинический диагноз: «Аллергический дерматит, распространенная форма.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертензионный синдром. Натальная травма
шейного отдела».
Куратор: студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Голиков Андрей Михайлович.
Дата курации: 25 апреля 1998 г.
— ИВАНОВО 1998 —
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 4 месяца.
Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.
Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,
Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.
Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.
Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного
отдела, атопический дерматит.
Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертензионный синдром. Натальная травма
шейного отдела.
II. АНАМНЕЗ:
Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):
При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.
У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с
погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В
феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике
«Мать и дитя» с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.
Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась
сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.
Отмечено улучшение.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,
тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,
нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой
зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор
на мышцы спины.
Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):
1) Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии
у матери не отмечается.
Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные
вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией
родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод
и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска
и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение
беременности.
2) Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57
см. Не закричал — асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.
Уродства: натальная травма шейного отдела.
Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 5 суток.
Срок пребывания в родильном доме — 10 дней. Масса при выписке 4350 г.
Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма
шейного отдела’.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 76,7 — норма.
3) Вскармливание ребенка.
Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.
Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь «Соя — Nestle»),
но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.
Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не
получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 64 см (норма), масса — 6550 г (норма).
Рост 64 см 4 «коридор»
Масса 6550 г 4 «коридор»
Окружность груди 43 см 5 «коридор» Окружность головы 43 см.
Сумма коридоров — 13, разность — 1.
ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением
поликлиники.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:
нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,
физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.
5) Сведения о профилактических прививках.
По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).
6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).
Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма
шейного отдела’. В контакте с острыми инфекционными больными не
состоял. Жидкого стула не было.
С 1,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.
Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,
проявляется в виде сыпи на теле.
Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий
не было.
7) Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание
регулярное. Поведение ребенка дома — спокойный.
8) Сведения о семье ребенка.
Мать — Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-
тации мед.сестрой. Здорова.
Отец — Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )
9) Генеалогическое древо:
F2 — псориаз бр. астма —
F3 — нейродермит
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):
Осмотр в приемном отделении:
Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной
системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,
окружность грудной клетки 44 см.
Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон
беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой
части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа
сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней
папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,
пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.
Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве — тремор рук. При
опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание
свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.
В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.
Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в
минуту, ЧД 35 в минуту.
Cостояние на момент курации:
Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см,
окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.
Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые
бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди —
эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит
зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности
бедер, наружной поверхности плеч — ярко-розовая сливающаяся
папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.
Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с
началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.
В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.
На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.
Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в
заушных складках. В области слухового прохода — гнейс, слущивающийся
эпителий. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно,
кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.
Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно,
есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько
снижена. Лимфатические узлы без особенностей.
Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.
Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, «четки»,
«браслеты» не определяются. Форма суставов не изменена,
болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания:
Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько
затруднено, сопящее. Отделяемого нет.
Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин,
дыхательная недостаточность не выражена.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки
нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации
легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения:
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.
Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.
При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,
не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины.
Левая — по левой среднеключичной линии.
Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.
Язык чистый, розовый, влажный.
Источник
Ýòîò ôàéë
âçÿò èç êîëëåêöèè
Medinfo
doktor/medinfo
medinfo.home.ml
E-mail: medinfo@mail.admiral
or medreferats@usa
or pazufu@altern
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Ïèøåì
ðåôåðàòû íà
çàêàç — e-mail: medinfo@mail.admiral
 Medinfo äëÿ
âàñ ñàìàÿ áîëüøàÿ
ðóññêàÿ êîëëåêöèÿ
ìåäèöèíñêèõ
ðåôåðàòîâ,
èñòîðèé áîëåçíè,
ëèòåðàòóðû,
îáó÷àþùèõ
ïðîãðàìì, òåñòîâ.
Çàõîäèòå
íà doktor — Ðóññêèé
ìåäèöèíñêèé
ñåðâåð äëÿ
âñåõ!
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß
ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ
ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
ÈÂÀÍÎÂÑÊÀß
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß
ÀÊÀÄÅÌÈß.
ÊÀÔÅÄÐÀ
ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ.
Çàâ.
êàôåäðîé: ïðîô.
ä. ì. í. Øèëÿåâ
Ð.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êîïèëîâà Å.Á.
ÈÑÒÎÐÈß
ÁÎËÅÇÍÈ
x
Âîçðàñò:
4
ìåñÿöà.
Äèàãíîç:
Àëëåðãè÷åñêèé
êîíñòèòóöèîíàëüíûé
äåðìàòèò,
ðàñïðîñòðàíåííàÿ
ôîðìà, ìàíèôåñòíàÿ
ôàçà. Àòîïè÷åñêèé
äèàòåç.Ïåðèíàòàëüíàÿ
ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ,
ï.â.ï., ãèïåðòåíçèîííûé
ñèíäðîì.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 4-ãî
êóðñà
8-é
ãðóïïû
Òåíòåëîâà
È.Â.
Èâàíîâî1998ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß
×ÀÑÒÜ.
Ô.È.Î. x
Âîçðàñò 4
ìåñÿöàÄàòà , ãîä
ðîæäåíèÿ 9.12.97.Àäðåñ: ã. Ïðèâîëæñê
Äàòà è âðåìÿ
ïîñòóïëåíèÿ:
14 àïðåëÿ 10÷.Êàêèì ó÷ðåæäåíèåì
íàïðàâëåí:
äåòñêàÿ ïîëèêëèíèêà
ã. ÏðèâîëæñêàÄèàãíîç ïåðåä
îòïðàâëåíèåì:
Àëëåðãè÷åñêèé
êîíñòèòóöèîíàëüíûé
äåðìàòèò
ÄÈÀÃÍÎÇ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ.
À). Îñíîâíîé:
Àëëåðãè÷åñêèé
êîíñòèòóöèîíàëüíûé
äåðìàòèò,
ðàñïðîñòðàíåííàÿ
ôîðìà, ìàíèôåñòíàÿ
ôàçà.
Á). Ñîïóòñòâóþùèé:
Àòîïè÷åñêèé
äèàòåç. Ïåðèíàòàëüíàÿ
ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ,
ï.â.ï., ãèïåðòåíçèîííûé
ñ-ì.
ÀÍÀÌÍÅÇ
ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
Æàëîáû ïðè
ïîñòóïëåíèè:
íà âûñûïàíèÿ
íà êîæå ëèöà,
ñóõîñòü è øåëóøåíèå
â îáëàñòè ïëå÷,
íà çóä êîæè.
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ:
ñ 3-õ ìåñÿ÷íîãî
âîçðàñòà, â
ñâÿçè ñ ïåðåõîäîì
ñ ãðóäíîãî íà
öåëüíîå ìîëîêî,
ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü
ïðåõîäÿùàÿ
ãèïåðåìèÿ ùåê,
óñèëèâàþùàÿñÿ
â âå÷åðíåå
âðåìÿ. Íå ñìîòðÿ
íà õîðîøèé óõîä
ìàìå òðóäíî
áûëî ñïðàâëÿòüñÿ
ñ îïðåëîñòÿìè,
êîòîðûå ñòàëè
ïîÿâëÿòüñÿ
â ïîäìûøå÷íûõ
âïàäèíàõ è íà
øåå. ×åðåç äâå
íåäåëè, ïîñëå
ââåäåíèÿ ïðèêîðìà
â âèäå ìàííîé
êàøè, êîòîðóþ
ðåáåíîê ïîëó÷àë
÷åðåç áóòûëî÷êó
3-4 ðàçà â äåíü,
ïðîèçîøëî
îáîñòðåíèå
ïðîöåññà: íà
ùåêàõ ïîÿâèëàñü
ÿðêî âûðàæåííàÿ
ïàïóëåçíàÿ
ñûïü, çóä. Ïåðèîäè÷åñêè
ñûïü ïîÿâëÿëàñü
è â îáëàñòè
ëó÷åçàïÿñòíûõ
ñóñòàâîâ. Êîæà
â îáëàñòè ïëå÷
ñòàëà ñóõîé,
îòìå÷àëîñü
øåëóøåíèå.
Ëå÷åíèå íå
ïðîâîäèëîñü.
Ðåáåíîê áûë
íàïðàâëåí â
êëèíèêó «Ìàòü
è Äèòÿ».
ÀÍÀÌÍÅÇ
ÆÈÇÍÈ.
Àíòåíàòàëüíûé
ïåðèîä. Ðåáåíîê
ðîäèëñÿ îò
âòîðîé áåðåìåííîñòè,
âòîðûõ ðîäîâ.
Ïåðâàÿ áåðåìåííîñòü
(â 1992ã.) ïðîòåêàëà
áåç ïàòîëîãèè,
ëå÷åíèÿ íå
ïðîâîäèëîñü,
çàêîí÷èëàñü
ðîäàìè ÷åðåç
åñòåñòâåííûå
ðîäîâûå ïóòè
â ñðîê. Ðîäèëñÿ
çäîðîâûé ìàëü÷èê.
Òå÷åíèå íàñòîÿùåé
áåðåìåííîñòè:
âñþ áåðåìåííîñòü
ìàìó áåñïîêîèëà
ãîëîâíàÿ áîëü,
áàë ðàííèé
ãåñòîç, âî âòîðîé
ïîëîâèíå
áåðåìåííîñòè
ïî÷òè êàæäûé
ìåñÿö áîëåëà
ÎÐÂÈ. Â ñðîêå
34 íåäåëè ìàìà
ïåðåíåñëà
ãíîéíûé îòèò,
êîãäà ïðîâîäèëîñü
ëå÷åíèå ñóëüôàíèëàìèäíûìè
ïðåïàðàòàìè
è êàïëÿìè â
óøè, íàçâàíèå
êîòîðûõ âñïîìíèòü
çàòðóäíÿåòñÿ.
Ñ 20 íåäåëü è äî
ðîäîâ ñòàâèëñÿ
äèàãíîç àíåìèÿ
I.
Âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè
ìàìà îòäàâàëà
ïðåäïî÷òåíèå
îâîùíûì (êàðòîôåëü,
êàïóñòà) è ìîëî÷íûì
áëþäàì. Òâîðîã
è ìÿñî åëà ïðèìåðíî
òðè ðàçà â íåäåëþ.
Äî 20 íåäåëü
ìàìà ðàáîòàëà
íà òêàöêèõ
ñòàíêàõ (â öåõå
ïûëüíî, øóìíî),
çàòåì áûëà
ïåðåâåäåíà
íà ëåãêèé òðóä,
ãäå ïðîôåññèîíàëüíûõ
âðåäíîñòåé
íå áûëî.
Àíòåíàòàëüíîé
ïðîôèëàêòèêè
ðàõèòà íå
ïðîâîäèëîñü.
Òå÷åíèå
ðîäîâ: ïåðâûé
ïåðèîä ðîäîâ
äëèëñÿ 5 ÷àñîâ,
èç êîòîðûõ 4,5
÷àñà ìàìà áûëà
äîìà. Ïðè ïîñòóïëåíèÿ
â ðîä. äîì áûë
âûïîëíåí àìíèîöåíòåç,
è ÷åðåç 15 ìèíóò
íà÷àëñÿ âòîðîé
ïåðèîä ðîäîâ,
êîòîðûé äëèëñÿ
15 ìèíóò. Òðåòèé
ïåðèîä ðîäîâ
ïðîäîëæàëñÿ
10 ìèíóò. Àêóøåðñêèõ
âìåøàòåëüñòâ
íå ïðîèçâîäèëîñü.
Ñâåäåíèé ïî
õàðàêòåðó
îêîëîïëîäíûõ
âîä è îöåíêå
íîâîðîæäåííîãî
ïî øêàëå Àïãàð
íåò.
Çàêëþ÷åíèå
î ðàçâèòèè
ðåáåíêà â
àíòåíàòàëüíîì
ïåðèîäå: â
àíòåíàòàëüíîì
ïåðèîäå ïðîèçîøëà
âûñîêàÿ àíòèãåííàÿ
íàãðóçêà, ñâÿçàííàÿ
ñ ðàííèì ãåñòîçîì,
íàðóøåíèÿ â
ïèòàíèè áåðåìåííîé,
ìåäèêàìåíòîçíîé
òåðàïèåé.
Íåáëàãîïðèÿòíûìè
ôàêòîðàìè
ÿâëÿëèñü ÷àñòûå
ÎÐÂÈ âî II
ïîëîâèíå
áåðåìåííîñòè,
àíåìèÿ, ïðîôåññèîíàëüíûå
âðåäíîñòè,
êîòîðûì ïîäâåðãàëàñü
ìàìà â íà÷àëå
áåðåìåííîñòè.
2.
Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè.
Ðîäèëñÿ
äîíîøåííûì,
ìàññà ïðè ðîæäåíèè
3170 ã, äëèíà ïðè
ðîæäåíèè 51
ñì.
Ðåáåíîê ðîäèëñÿ
ñ îäíîêðàòíûì
îáâèòèåì ïóïîâèíû.
Çàêðè÷àë ïîñëå
îòñàñûâàíèÿ
ñëèçè. Ðîäîâîé
òðàâìû íå áûëî.
Îñòàòîê
ïóïîâèíû îòïàë
íà 3 äåíü, ïóïî÷íàÿ
ðàíà çàæèëà
íà 5 äåíü. Áûë
ïðèëîæåí
ê ãðóäè ÷åðåç
1 ñóòêè.
Íà
5 äåíü âûïèñàí
äîìîé. Ìàññà
ïðè âûïèñêå
3120ã.
Çàêëþ÷åíèå
î ðàçâèòèè
ðåáåíêà â ïåðèîä
íîâîðîæäåííîñòè:
ìàññî-ðîñòîâîé
êîýôôèöèåíò
= 62 — ïðåíàòàëüíîé
ãèïîòðîôèè
íå áûëî. Ðåáåíîê
ðîäèëñÿ â óñëîâèè
îñòðîé ãèïîêñèè.
3.
Âñêàðìëèâàíèå
ðåáåíêà.
Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ
íàõîäèòñÿ íà
èñêóññòâåííîì
âñêàðìëèâàíèè.
Áûë îòíÿò îò
ãðóäè â 3 ìåñÿöà
è ïåðåâåäåí
íà öåëüíîå
ìîëîêî. Ïðèêîðì
ââåäåí â 3,5 ìåñÿöà
â âèäå ìàííîé
êàøè, êîòîðóþ
ðåáåíîê ïîëó÷àë
èç áóòûëî÷êè
3-4 ðàçà â äåíü
ñíà÷àëà ïî
100ìë., à ïîòîì ïî
200ìë. Ðåæèì ïèòàíèÿ
7-8 ðàç â äåíü
÷åðåç 3 ÷àñà,
íî÷íîé ïåðåðûâ
ñîáëþäàåòñÿ
íå âñåãäà. Ñîêè
ïîëó÷àåò ñ 1,5
ìåñÿöà à ñ10ìë,
ñåé÷àñ ïî 60 ìë.
Çàêëþ÷åíèå
ïî âñêàðìëèâàíèþ
ðåáåíêà: ðàííèé
ïåðåâîä íà
èñêóññòâåííîå
âñêàðìëèâàíèå;
íå ïðàâèëüíûé
ðåæèì ïèòàíèÿ
( ÷àñòûå êîðìëåíèÿ,
îòñóòñòâèå
íî÷íîãî ïåðåðûâà),
íåïðàâèëüíîå
ââåäåíèå êàøè
è ñîêîâ, îòñóòñòâèå
îâîùíîãî ïþðå.
4.
Ñâåäåíèÿ î
äèíàìèêå ôèçè÷åñêîãî
è ïñèõîìîòîðíîãî
ðàçâèòèÿ.
Äåðæèò
ãîëîâó ñ 2 ìåñ.
ïëîõî.
Ðîñò
â íàñòîÿùåå
âðåìÿ 62 ñì — 4 êîðèäîð
ìàññà
6500ã.-4 êîðèäîð
îêðóæíîñòü
ãðóäè 41ñì 4
êîðèäîð
Ñóììà
êîðèäîðîâ — 12
ìåçîñîìàòîòèï,
ðàçíîñòü 0
ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå
Ïñèõîìîòîðíîå
ðàçâèòèå. Ëèíèè
ðàçâèòèÿ:
Àíàëèçàòîð
ñëóõà — ïîâîðà÷èâàåò
ãîëîâó â ñòîðîíó
èñòî÷íèêà
çâóêà;
Àíàëèçàòîð
çðåíèÿ ñëåäèò
çà äâèãàþùåéñÿ
èãðóøêîé;
Äâèæåíèå
ðóêè äåðæèò
â ðóêàõ ëåãêóþ
èãðóøêó;
Äâèæåíèÿ
îáùèå äåðæèò
ãîëîâó, ïåðåâîðà÷èâàåòñÿ
íà æèâîò;
Ðå÷ü
ãóëèò (ñ 2 ìåñÿöåâ);
Ýìîöèè
óçíàåò ìàòü,
óëûáàåòñÿ åé;
Çàêëþ÷åíèå
î ïñèõîìîòîðíîì
è ôèçè÷åñêîì
ðàçâèòèè
ðåáåíêà:Ôèçè÷åñêîå
ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå.
Ìåçîñîìàòîòèï.
Ïñèõîìîòîðíîå
ðàçâèòèå
ñîîòâåòñòâóåò
âîçðàñòó.5. Ñâåäåíèÿ
î ïðîôèëàêòè÷åñêèõ
ïðèâèâêàõ.
ÁÖÆ
â ðîä. äîìå,
ïîëèîìèåëèò
â 3 ìåñ.
6.
Ïåðåíåñåííûå
çàáîëåâàíèÿ.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé
àíàìíåç: ñ 3-õ
ìåñÿ÷íîãî
âîçðàñòà, â
ñâÿçè ñ ïåðåõîäîì
ñ ãðóäíîãî íà
öåëüíîå ìîëîêî,
ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü
ïðåõîäÿùàÿ
ãèïåðåìèÿ ùåê,
óñèëèâàþùàÿñÿ
â âå÷åðíåå
âðåìÿ. ×åðåç
äâå íåäåëè,
ïîñëå ââåäåíèÿ
ïðèêîðìà â âèäå
ìàííîé êàøè,
êîòîðóþ ðåáåíîê
ïîëó÷àë ÷åðåç
áóòûëî÷êó 3-4
ðàçà â äåíü,
ïðîèçîøëî
îáîñòðåíèå
ïðîöåññà: íà
ùåêàõ ïîÿâèëàñü
ÿðêî âûðàæåííàÿ
ïàïóëåçíàÿ
ñûïü, çóä. Ïåðèîäè÷åñêè
ñûïü ïîÿâëÿëàñü
è â îáëàñòè
ëó÷åçàïÿñòíûõ
ñóñòàâîâ. Êîæà
â îáëàñòè ïëå÷
ñòàëà ñóõîé,
îòìå÷àëîñü
øåëóøåíèå.
Äðóãèõ
çàáîëåâàíèé
íå áûëî.
7.
Æèëèùíî-áûòîâûå
óñëîâèÿ.
Ïî
ñëîâàì ìàìû,
ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå
óñëîâèÿ
óäîâëåòâîðèòåëüíûå,
óõîä çà ðåáåíêîì
Äîñòàòî÷íûé,
ïðîãóëêè
Åæåäíåâíûå,
ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.
Ýêîíîìè÷åñêè
îáåñïå÷åíû.
8.
Ñâåäåíèÿ î
ñåìüå ðåáåíêà.
Ìàòü
Ëàïøîâà Íàòàëüÿ
Íèêîëàåâíà
25 ëåò, ßêîâëåâñêèé
ëüíî ê-ò, òêà÷èõà.
Çäîðîâà.
Îòåö
Ëàïøîâ Àíäðåé
Àëåêñàíäðîâè÷,
29ëåò, ßêîâëåâñêèé
ëüíî ê-ò, ñëåñàðü.
Çäîðîâ.
Ïðîôåññèîíàëüíûõ
âðåäíîñòåé
è âðåäíûõ ïðèâû÷åê
îòöà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ìàòü ðàáîòàåò
ïðè âðåäíûõ
óñëîâèÿõ òðóäà:
ïûëü, øóì.
Íàñëåäñòâåííîñòü
íå îòÿãîùåíà.
Ãåíåàëîãè÷åñêîå
äðåâî.
FI
1
ÿçâåííàÿ
áîëåçíü æåëóäêà
2
ãèïåðòîíè÷åñêàÿ
áîëåçíü
3
ãèïåðòîíè÷åñêàÿ
áîëåçíü, èíôàðêò
ìèîêàðäà
4
ýêçåìà
FII
1 çäîðîâ
2
çäîðîâà
3
ãèïåðòîíè÷åñêàÿ
áîëåçíü
FIII
1 çäîðîâ
III.
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ.
Îáùåå
ñîñòîÿíèå
ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Âåñ 6500 ã, ðîñò 62
ñì, îêðóæíîñòü
ãîëîâû 41 ñì,
îêðóæíîñòü
ãðóäíîé êëåòêè
41 ñì. Êîæíûå ïîêðîâû
áëåäíî-ðîçîâûå,
â îáëàñòè âîëîñèñòîé
÷àñòè ãîëîâû
— ãíåéñ. Íà ëèöå
â îáëàñòè ù¸ê
âûðàæåííàÿ
ïàïóë¸çíàÿ
ñûïü; â îáëàñòè
ïëå÷ êîæíûå
ïîêðîâû ñóõèå,
øåëóøàòñÿ.
Îïðåëîñòè íà
øåå è ïîäìûøå÷íûõ
âïàäèíàõ. Âèäèìûå
ñëèçèñòûå
áëåäíî-ðîçîâîãî
öâåòà, ÷èñòûå.
Ïîäêîæíàÿ
êëåò÷àòêà
âûðàæåíà óìåðåííî.
Òóðãîð òêàíåé
óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Îòåêîâ íåò.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî,
òîíóñ ìûøö
íåñêîëüêî
ñíèæåí. Ëèìôàòè÷åñêèå
óçëû íå óâåëè÷åíû,
ïðè ïàëüïàöèè
áåçáîëåçíåííûå,
åäèíè÷íûå ïî
îñíîâíûì ãðóïïàì.
×åðåï áðàõèêðàíè÷åñêèé.
Áîëüøîé ðîäíè÷îê
2,0/2,0 íà óðîâíå
êîñòåé ÷åðåïà.
Êðàÿ ïëîòíûå.
Craniotabes, «÷åòêè»,
«áðàñëåòû»
íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ôîðìà ñóñòàâîâ
íå èçìåíåíà,
áîëåçíåííîñòè,
ïðèïóõëîñòè,
ãèïåðåìèè íå
îòìå÷àåòñÿ,
îáúåì äâèæåíèé
ñîõðàíåí.
Îðãàíû
äûõàíèÿ. Äûõàíèå
ñâîáîäíîå ÷åðåç
íîñ. Îòäåëÿåìîãî
íåò.
Ãðóäíàÿ
êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé
ôîðìû. ×èñëî
äûõàòåëüíûõ
äâèæåíèé 34/ìèí,
äûõàíèå ðèòìè÷íîå.
Âñïîìîãàòåëüíàÿ
ìóñêóëàòóðà
è êðûëüÿ íîñà
íå ó÷àñòâóþò
â àêòå äûõàíèÿ.
Îäûøêè íåò. Ïðè
ïàëüïàöèè
ãðóäíàÿ êëåòêà
ýëàñòè÷íàÿ,
áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïåðêóòîðíûé
çâóê ÿñíûé
ëåãî÷íûé.
Ïðè
àóñêóëüòàöèè
ëåãêèõ äûõàíèå
ïóýðèëüíîå.
Îðãàíû
êðîâîîáðàùåíèÿ.
Íà
ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ
ïóëüñ ñèíõðîííûé,
óäîâëåòâîðèòåëüíîãî
íàïîëíåíèÿ,
ðèòìè÷íûé.
×àñòîòà ïóëüñà
130 óäàðîâ/ìèí.
Ñòåíêè àðòåðèè
ýëàñòè÷íûå.
Ïðè îñìîòðå
ñåðäå÷íàÿ
îáëàñòü íå
èçìåíåíà. Ñåðäå÷íûé
òîë÷îê íå âèäåí.
Âåðõóøå÷íûé
òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ
â V ìåæðåáåðüå
íà 1 ñì êíàðóæè
îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé
ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé,
óìåðåííîé
âûñîòû è ñèëû,
íå ðåçèñòåíòíûé.
Êîøà÷üå ìóðëûêàíüå
íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðàíèöû
îòíîñèòåëüíîé
ñåðäå÷íîé
òóïîñòè:
Ïðàâàÿ
— ïî ïðàâîìó
êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ
— 1ñì êíàðóæè
îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé
ëèíèè.
Âåðõíÿÿ
— II ðåáðî ïî ëåâîé
îêîëîãðóäèííîé
ëèíèè.
Ãðàíèöû
àáñîëþòíîé
ñåðäå÷íîé
òóïîñòè:
Ïðàâàÿ
— ïî ëåâîìó êðàþ
ãðóäèíû.
Ëåâàÿ
— ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé
ëèíèè.
Âåðõíÿÿ
— III ðåáðî ïî ëåâîé
îêîëîãðóäèííîé
ëèíèè.
Ïðè
àóñêóëüòàöèè
òîíû ñåðäöà
ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
Îðãàíû
ïèùåâàðåíèÿ
è áðþøíîé ïîëîñòè.
Àïïåòèò
óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
×àñòî îòìå÷àþòñÿ
ñðûãèâàíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ
îáîëî÷êà ïîëîñòè
ðòà ðîçîâàÿ,
âëàæíàÿ, áåç
ïàòîëîãè÷åñêèõ
íàëåòîâ è âûñûïàíèé.
Çåâ ñïîêîåí.
Ìèíäàëèíû
â ïðåäåëàõ
íåáíûõ äóæåê,
ïàòîëîãè÷åñêèõ
èçìåíåíèé íå
îòìå÷àåòñÿ.
ßçûê ðîçîâûé,
âëàæíûé, ÷èñòûé.
Æèâîò îêðóãëîé
ôîðìû, ìÿãêèé,
áåçáîëåçíåííûé,
äîñòóïåí ãëóáîêîé
ïàëüïàöèè
âî âñåõ îòäåëàõ.
Ñâîáîäíàÿ
æèäêîñòü â
áðþøíîé ïîëîñòè
íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü
è ñåëåçåíêà
ïàëüïèðóþòñÿ
íà 3ñì íèæå ðåáåðíîé
äóãè, áåçáîëåçíåííûå,
ïîâåðõíîñòü
ãëàäêàÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ
ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå
ñâîáîäíîå,
áåçáîëåçíåííîå.
Öâåò ìî÷è
ñîëîìåííî-æåëòûé,
áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ
ïðèìåñåé, çàïàõ
— áåç îñîáåííîñòåé.
Ïðèïóõëîñòè
è ãèïåðåìèè
êîæè â ïîÿñíè÷íîé
îáëàñòè íåò.
Áîëåçíåííîñòè
ïðè íàäàâëèâàíèè
íà ïîÿñíèöó
íåò. Ïî÷êè íå
ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî
îòðèöàòåëüíûé
ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íàðóæíûå ïîëîâûå
îðãàíû ñôîðìèðîâàíû
ïî æåíñêîìó
òèïó, ïðàâèëüíî.
Ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ,
ïðèçíàêîâ
âîñïàëåíèÿ
íåò.
Íåðâíàÿ
ñèñòåìà.
Èìååò
ìåñòî ïîâûøåííàÿ
âîçáóäèìîñòü.
Ñîí áåñïîêîéíûé.
Îòìå÷àåòñÿ
ïîâûøåííàÿ
ïîòëèâîñòü.
Ñóõîæèëüíûå
ðåôëåêñû
ñèììåòðè÷íûå,
æèâûå. Îïðåäåëÿþòñÿ
ñëåäóþùèå
ðåôëåêñû: ïîèñêîâûé,
âåðõíèé Ëàíäàó,
àðáèêóëîïàëüïåáðàëüíûé
è ðåôëåêñ Ìîðî.
Ìåíåíãèàëüíûõ
ñèìïòîìîâ íåò.
Îòìå÷àåòñÿ
ïîâûøåííîé
ïîòëèâîñòü,
äåðìîãðàôèçì
ðîçîâûé.
Îðãàíû
÷óâñòâ.
Ñîñòîÿíèå
çðåíèÿ, ñëóõà,
îáîíÿíèÿ, âêóñà,
êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè
íå íàðóøåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíîå
çàêëþ÷åíèå.
Àëëåðãè÷åñêèé
êîíñòèòóöèîíàëüíûé
äåðìàòèò,
ðàñïðîñòðàíåííàÿ
ôîðìà, ôàçà
ìàíèôåñòàöèè.
Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ
ýíöåôàëîïàòèÿ,
ï.â.ï., ãèïåðòåíçèîííûé
ñèíäðîì.
IV.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ
è èíñòðóìåíòàëüíûõ
èññëåäîâàíèé.
1.
Îáùèé àíàëèç
êðîâè îò 15.04.98
Ýð.
3,69ò/ë
Íb
115ã/ë
ÖÏ
0,97
Ëåéê.
11,0ã/ë
Ýîç.
3%
Ïàë.
1%
Ñåãì.
18%
Ìîí.
5%
Ëèìô.
73%
ÑÎÝ
40ìì/÷
Îò
20.04.98.
Ýð.
3,93ò/ë
Íb
111ã/ë
ÖÏ
0,85
Ëåéê.
12,0ã/ë
Ýîç.
4%
Ïàë.
2%
Ñåãì.
20%
Ìîí.
3%
Ëèìô.
71%
ÑÎÝ
24ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé
àíàëèç êðîâè
îò 20.04.98
Ìî÷åâèíà
4,82 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí
30,9
Îáùèé
áåëîê 77,2
Áèëèðóáèí
N
Òðàíñàìèíàçà
ÀÑÒ 1,95
Òðàíñàìèíàçà
ÀËÒ 3,36
Ùåëî÷íàÿ
ôîñôîòàçà
865
JgG
150 ÌÅ/ìë
JgE
— 350 ÌÅ/ìë
JgM
220 ÌÅ/ìë
JgA
37 ÌÅ/ìë
4.
Áåëêîâûå ôðàêöèè:
À- 49%; à1-5,8; à2-12,5; Â-13,5; Ã-18,2
Îáùèé
áåëîê-77,2ã/ë
Ïåðâè÷íîå
èììóíîëîãè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå:
Òëèìô.
50%
Âëèìô.
8%
Ôàãîöèòîç
71%
Îáùèé
àíàëèç ìî÷è
îò 17.04.98.
Öâåò
ñîë.-æåëò
Ðåàêöèÿ
êèñë.
Óäåëüíûé
âåñ 1000
Áåëîê
îòñ.
Ëåéê.
åäèíè÷.
Ïëîñêèå
åäèíè÷.
Àíàëèç
ìî÷è îò 23.04.98.
Æåë÷.
îòð.
Óðîáèëèí
îòð.
Êîïðîëîãè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå.
Êîíñ.
êàøèöåîáðàçíàÿ
Öâåò
æåëòûé
Ìûëà
— +
Êðàõìàë
— +
Ýðèòð.
íåò
Ýïèò.
íåò
Ïðîñò.
íåò
ßéöà
ãëèñòîâ íåò
ÓÇÈ
îðãàíîâ áðþøíîé
ïîëîñòè: ïàòîëîãèè
íåò
10.
Íåéðîñîíîãðàôèÿ:
ñòðóêòóðû ìîçãà
ðàñïîëàãàþòñÿ
ïðàâèëüíî,
íàáëþäàþòñÿ
óìåðåííûå
ãèïåðòåíçèîííûå
èçìåíåíèÿ.
Ïóëüñàöèÿ
ñîñóäîâ óñèëåíà.
Îöåíêà
ðåçóëüòàòîâ
ëàáîðàòîðíûõ
è èíñòðóìåíòàëüíûõ
èññëåäîâàíèé.
 îáùåì
àíàëèçå êðîâè
îòìå÷àåòñÿ
ðåçêî óñêîðåííîå
ÑÎÝ, ëèìôîöèòîç.
Îòìå÷àåòñÿ
äèñèììóíîãëàáóëèíåìèÿ
ïîâûøåííîå
ñîäåðæàíèå
JgG, JgE, JgM ïðè ñíèæåíèè
JgA. Ïðè áèîõèìè÷åñêîì
èññëåäîâàíèè
êðîâè óñòàíîâëåíà
äèñïðîòåèåíîìèÿ
ñ óìåíüøåíèåì
ñîäåðæàíèÿ
àëüáóìèíîâ
è ïîâûøåíèåì
ãëîáóëèíîâûõ
ôðàêöèé, ïðåèìóùåñòâåííî
ãàììà-ãëîáóëèíîâ,
à òàêæå ïîâûøåíèå
ñîäåðæàíèÿ
òðàíñàìèíàçû
ÀÑÒ è ÀËÒ ,ïðè
íîðìàëüíûõ
çíà÷åíèÿõ
áèëèðóáèíà.
Óñêîðåííîå
ÑÎÝ, ëèìôîöèòîç,
ïîâûøåíèå
óðîâíÿ JgM, JgG, òðàíñàìèíàçû
ÀÑÒ è ÀËÒ, à òàêæå
óâåëè÷åíèåì
ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
âåðîÿòíî ñâÿçàíû
ñ âíóòðèóòðîáíûì
èíôèöèðîâàíèåì.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ
ýòîãî áûë íàçíà÷åí
àíàëèç êðîâè
íà âíóòðèóòðîáíóþ
èíôåêöèþ (ðåçóëüòàòû
ïîêà íå èçâåñòíû).
Êîïðîëîãè÷åñêèé
àíàëèç è îáùèé
àíàëèç ìî÷è
ïàòîëîãèè íå
âûÿâèëè.
Ãðàôè÷åñêîå
èçîáðàæåíèå
ñèìïòîìîâ
áîëåçíè è ëå÷åíèÿ
Ä Ï Ò
38 134 36,7
37 133 36,6
36
132 36,5
35
131 36,4
34 130 36,3
25 27 28 29 30
25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 äàòà
V.
Äíåâíèêè.
Äàòà
27.04 Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ
áîëüíîãî
Íàçíà÷åíèÿ
Ò
Ñ 36,4 Ñîñòîÿíèå
ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Äèåòîòåðàïèÿ
Ï
130 óä./ì Íî÷ü
ïðîâåë ñïîêîéíî.
Íà ëèöå âûðà-
ñìåñü «Íóòðè-ñîÿ»
×Ä
34/ì æåííàÿ
ïàïóëåçíàÿ
ñûïü, â îáëàñòè
ïëå÷ — ïî 160ìë
÷/ç 3,5÷
Êîæà
ñóõàÿ, øåëóøèòñÿ.
Îòìå÷àåòñÿ
Òàâåãèë
ïî 1/4ò.
êîæíûé
çóä. Ñî ñòîðîíû
âíóòðåííèõ
2ð. â äåíü
îðãàíîâ
áåç èçìåíåíèé.
Ìåñòíî:
ìàçü (äè-
Ñòðàíèöû: 1 2
Источник
