Эрадикация хеликобактер при аллергии на пенициллин

Хеликобактер пилори — бактерия, способная становиться возбудителем болезней двенадцатиперстной кишки и желудка. Язвы, гастрит, дуоденит и даже раковые опухоли нередко являются следствием распространения данного микроорганизма. За счет особого строения бактерии удается внедряться в слизистую оболочку и спокойно создавать колонии там.

При лечении заболеваний, связанных с хеликобактер пилори, важно обеспечить комплекс мер по полному уничтожению бактерий. Эффективным он считается лишь в том случае, если вероятность выздоровления приближается к отметке в 80%. Среднестатистическая продолжительность такого лечения составляет около двух недель, а вероятность появления побочных эффектов не должна превышать 15%. Большая часть из них — несерьезные, то есть не нужно из-за них прерывать назначенный гастроэнтерологом курс препаратов.

Схемы лечения

Схема терапии в первую очередь должна обеспечивать постоянный высокий уровень эрадикации бактерии. Схема эрадикации хеликобактер пилори подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на препарат.

Схем эрадикации (ликвидации) много, и со временем их количество увеличивается. При этом все они направлены на достижение ряда задач, среди которых:

Оптимизация всех курсов препаратов для улучшения контроля за приемом лекарств пациентами.
Уменьшение необходимости в жесткой диете. В последнее время это стало возможным благодаря использованию новейших ингибиторов протонной помпы.
Снижение длительности курса приема препаратов. При среднем показателе в две недели существует ряд рабочих схем, позволяющих сократить этот срок до 10 суток. В отдельных случаях (на усмотрение врача) применяются препараты, продолжительность лечения которыми и вовсе составляет одну неделю.
Уменьшение количества употребляемых пациентом лекарственных средств. Последнее стало возможным благодаря использованию комбинации действующих веществ в новых образцах препаратов.
Снижение частоты приема лекарств в единицу времени для повышения вероятности своевременного приема. Современные фармакологические решения позволяют уменьшать скорость усвоения действующих веществ — именно благодаря этим наработкам стал возможным прорыв в этой отрасли.
Минимизация побочных эффектов, вызванных препаратами или лекарственными взаимодействиями.
Решение проблемы с повышением устойчивости бактерий к препаратам.
Пополнение запаса схем эрадикации. Существование альтернативного способа лечения позволит получить более широкие возможности в случае, если у пациента обнаружена аллергия на один из компонентов предлагаемых лекарств.

Разработка схем

На данный момент существенных результатов по всем перечисленным выше направлениям удалось добиться благодаря коллаборации ученых и фармацевтических предприятий. Еще в конце прошлого века была создана группа из наиболее влиятельных специалистов отрасли, усилия которой направлены на обмен знаниями об эрадикации.

Это позволило произвести прорыв в разработке методов лечения и осуществить более эффективные испытания. Наибольшего прогресса удалось добиться на конференции в Маастрихте в 1996 году. В честь этого события впоследствии и называли комплексы по лечению хеликобактер пилори.

Создание новых методов лечения

Ученые быстро пришли к выводу: полностью действующих и на 100% эффективных решений для подавления бактерий нет. Тем не менее были выработаны и систематизированы основные комплексы мер по устранению заболеваний. Их стали называть линиями.

Опытным путем и благодаря обобщению результатов разрозненных исследований ученые расставили имеющиеся алгоритмы в порядке снижения эффективности. Это еще больше облегчило работу гастроэнтерологам: теперь для уничтожения заболеваний необходимо было следовать первой линии, а если не помогло — второй. Систематизация методов лечения значительно увеличила эффективность лечения.

Надо ли лечиться от хеликобактер пилори?

Далеко не у всех носителей этой бактерии развиваются ассоциированные с хеликобактер пилори патологические процессы. Поэтому в каждом конкретном случае обнаружения у пациента хеликобактер пилори необходима консультация с гастроэнтерологом, а нередко и с другими специалистами, чтобы определить медицинскую тактику и стратегию.

Всемирным сообществом гастроэнтерологов разработаны четкие стандарты, регламентирующие случаи, когда эрадикационная терапия хеликобактериоза с помощью специальных схем является крайней необходимостью.

Схемы с антибактериальными препаратами назначают при следующих патологических состояниях:

язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
состояние после резекции желудка, произведенной по поводу рака желудка;
гастрит с атрофией слизистой оболочки желудка (предраковое состояние);
рак желудка у ближайших родственников;
MALT-лимфома.

Кроме того, мировой консилиум гастроэнтерологов настоятельно рекомендует проводить эрадикационную терапию хеликобактер пилори при следующих заболеваниях:

функциональная диспепсия;
гастроэзофагеальный рефлюкс (патология, характеризующаяся забрасыванием содержимого желудка в пищевод);
болезни, требующие длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами.

Официальные рекомендации

Первая линия была предложена еще в 80 годах прошлого века. Единственное, что изменилось, — формы препаратов, которые с того момента сильно усовершенствовались. Специалисты при диагностировании болезней, связанных с хеликобактер пилори, предлагают именно такой вариант в качестве основного.

Эрадикационная терапия по первой линии состоит из трех ключевых компонентов. Первый — препарат-ингибитор протонного насоса (сокр. ИПН). Существуют рекомендуемые дозировки для каждого из них:

для рабепразола — 0.02 г дважды в день;
для эзомепразола — 0.02 г (одна доза);
для пантопразола — 0.04 г (два раза в сутки);
для лансопразола — 0.03 г (делится на два или четыре приема);
для омепразола — 0.02 г.

Вторым компонентом является кларитромицин — антибиотик, являющийся производным от эритромицина. Его принимают в дозировках 500 мг дважды в сутки на протяжении одной недели.

Третий элемент, с помощью которого производится эрадикация хеликобактер пилори, варьируется в зависимости от клинической картины. Гастроэнтерологу придется выбрать между назначением амоксициллина (1000 мг дважды в сутки) и метронидазола (500 мг также два раза в день). Курс обоих препаратов составляет неделю, но может продолжаться и до десяти дней.

Последние изменения

На последнем собрании передовые ученые этой отрасли внесли ряд изменений в перечисленные выше рекомендации. Это является основополагающей позицией, от которой отталкиваются все специалисты.

Helicobacter pylori, вне зависимости от симптомов и проявлений, вызывает инфекционное заболевание.
Болезнь непосредственно влияет на появление диспепсии (отклонений в работе желудочно-кишечного тракта).
Лечение по одной из линий можно применять лишь после использования всех рекомендуемых научным сообществом неинвазивных методов диагностики.
Инвазивные методы (например, эндоскопия) используются лишь в том случае, когда страна или регион проживания пациента имеет степень распространения болезни ниже среднего.
Эрадикация Helicobacter pylori неизменно снижает вероятность осложнений.
Наиболее предпочтительным методом диагностики болезни считается дыхательный уреазный тест, но его нельзя применять для принимающих антациды (препараты, предотвращающие изжогу) пациентов.
Интенсивность и частоту лечебных курсов рассчитывают на основе статистических данных о распространении заболевания в регионе проживания пациента.
Комбинирование ингибиторов протонной помпы и кларитромицина можно применять лишь в определенных регионах. Только при уровне толерантности более 15% стоит рассмотреть другие способы лечения и заменить препарат на аналог.
В качестве замены кларитромицина стоит применить многокомпонентное лечение с использованием висмута.
При отсутствии эффекта после использования висмута необходимо использовать препараты фторхинолоновой группы.
При отсутствии результата от применении двух описанных выше методов рекомендуется провести исследование на предмет реакции пациента на антибиотики.
Пациентам, которые состоят в группах риска и имеют склонность к раку желудка, лучше произвести скрининговую диагностику.

Существует также расширенный вариант схем, по которым производится эрадикационная терапия в России. Он учитывает особенности сопротивляемости жителей страны к болезни и предлагает расширенные методы лечения, описанные в рекомендациях Маахстрихтского собрания гастроэнтерологов.

Первая линия

Первый вариант:

ингибитор протонного насоса (на усмотрение лечащего врача) — стандартная дозировка дважды в день;
кларитромицин (по 0.5 г дважды в сутки) или джозамицин (в дозировке вдвое больше), или нифурател (0.4 г дважды с сутки);
амоксициллин в дозах 0.5 г четырежды в день или 1 г — дважды.

Второй вариант:

ингибитор протонного насоса в обычных дозировках;
кларитромицин, либо джозамицин (1 г 2 раза в день), либо нифурател (400 мг дважды в сутки);
амоксициллин;
трикалия дицитрат висмута (240 мг дважды с день или 120 мг — четырежды).

Длительность — от десяти дней до двух недель.

Третий вариант:

амоксициллин (0.5 г 4 раза в день или 1 г — 2 раза);
кларитромицин, или джозамицин, или нифурател (стандартные дозы);
висмута трикалия дицитрат (240 мг дважды в сутки или вдвое меньшая доза — четыре раза).

Указанная выше схема используется лишь для пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка.

Четвертый вариант (для пожилых больных):

стандартная дозировка ингибиторов;
висмута трикалия дицитрат;
амоксициллин.

Четвертый вариант (альтернативный) состоит в приеме висмута трикалия дицитрата в стандартных дозировках на протяжении 28 дней с возможным краткосрочным задействованием ингибиторов.

Вторая линия

При отсутствии видимого эффекта применяется вторая линия эрадикации, позволяющая повысить эффективность процедуры.

Вариант первый:

ингибитор протонного насоса;
висмута трикалия дицитрат;
метронидазол;
тетрациклин.

Вариант второй:

ингибиторы;
висмута трикалия дицитрат;
препараты нитрофурановой группы;
амоксициллин.

Вариант третий:

ингибитор протонного насоса;
висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
амоксициллин;
рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).

Третья линия

Существует также и третья линия, но ее распространение минимально из-за высокой эффективности перечисленных выше вариантов. Использование этой схемы имеет место лишь в тех случаях, когда показания не позволяют использовать первые две из-за аллергических реакций или неудовлетворительной реакции на лечение.

Source: 1zhkt.ru

Язвенная болезнь в мире больших цифр

По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. pylori.

С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так однозначно.

Таблица 1.

Схемы эрадикационной терапии

Препарат	Доза	Кратность применения
Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней)
ИПП	стандартная доза	2 раза в день
кларитромицин	500 мг
амоксициллин	1г
Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии
ИПП	стандартная доза	2 раза в день
метронидазол или амоксициллин	500 мг (амоксициллин — 1 г)	3 раза в день (амоксициллин 2 раза в день)
тетрациклин	500 мг	4 раза в день
висмута препарат	120 мг	4 раза в день

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных истина.

ОткрытиеHelicobacter pylori

История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком желудка.

Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни здоровья.

После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ждать.

Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное выздоровление.

В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти десятилетие.

Таблица 2.

Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

Группа	Международное название	Торговое название
антибиотики пенициллины	амоксициллин	Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил
антибиотики макролиды	кларитромицин	лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер, Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно
антибиотики тетрациклины	тетрациклин	Тетрациклин
ингибиторы протонной помпы	омепразол	Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол, Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст
	лансопразол	Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид, Лоэнзар-сановель, Эпикур
	рабепразол	Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм, Париет, Рабелок, Хайрабезол
	пантопразол	Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз, Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера
	эзомепразол	Нексиум, Нео-зекст, Эманера
противомикробные и противопротозойные средства	метронидазол	Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол, Флагил, Эфлоран
гастропротекторы	висмута трикалия дицитрат	Де-Нол, Новобисмол

Борьба за признание

Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали антибиотики.

В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые нервы.

В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной болезни.

Таблица 3.

Комбинированные препараты для эрадикационной терапии

Международное название	Торговое название
омепразол+амоксициллин+кларитромицин	Пилобакт АМ
лансопразол+амоксициллин+кларитромицин	Ланцид Кит, Хелитрикс

А что же первооткрыватели? Они сполна ощутили сладкое бремя славы и в лучах ее согреваются и поныне. В 2005 году в Каролинском институте Стокгольма Маршалл и Робин Уильям получили самую престижную премию, которая присуждается вот уже больше 100 лет за выдающиеся заслуги в науке и культуре. Золотая медаль, сопровожденная дипломом Нобелевского комитета и очень солидным денежным вознаграждением, была присвоена австралийским ученым за «открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни». А эрадикационная терапия, начало которой было положено в далеком 82‑м, продолжает спасать миллионы больных, излечивая от язвы и предупреждая рак.

Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс включает:

антибиотик (амоксициллин, кларитромицин или тетрациклин);
ингибитор протонной помпы;
метронидазол;
препараты висмута.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по эффективности.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.

Гарантии эффективности — в руках фармацевта?

Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его опасности.

Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе дело.

Source: www.katrenstyle.ru