Эрадикация при аллергии на пенициллин
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2014;
проверки требуют 25 правок.
Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.
Определение[править | править код]
Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).
Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:
- повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
- устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
- уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
- сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
- сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
- уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
- преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
- удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.
Требования к схемам эрадикационной терапии[править | править код]
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:
- Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
- Простой режим приема (удобство)
- Низкая частота побочных эффектов
- Экономичность
- Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
- Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр[править | править код]
Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»[2] несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.[3][4]
Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]
«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[5]
Первая линия[править | править код]
Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:
- один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней
- амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.
При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)
Вторая линия[править | править код]
Четырёхкомпонентная терапия:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
- висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
- метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
- тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.
Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (https://web.archive.org/web/20161121175120/https://immunology-allergy.org/maastricht_v/):
- Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.
- H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.
- Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
- Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
- Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
- Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
- В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
- Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
- При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
- При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
- H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
- В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
- Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.
Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России[править | править код]
В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:[6]
Первая линия[править | править код]
Вариант 1[править | править код]
Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).
Вариант 2[править | править код]
Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.
Вариант 3[править | править код]
Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней):
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
Вариант 4[править | править код]
Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:
- Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
- Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.
Вторая линия[править | править код]
Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.
Вариант 1[править | править код]
Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
- тетрациклин (500 мг 4 раза в день).
Вариант 2[править | править код]
Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10—14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).
Вариант 3[править | править код]
Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- рифаксимин (400 мг 2 раза в день).
Третья линия[править | править код]
Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.
Исторические сведения[править | править код]
Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[7] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.
Примечания[править | править код]
Источник
Хотя для некоторых само слово «эрадикация» уже звучит устрашающе, однако по отношению к хеликобактер это всего лишь специально подобранный курс противомикробной терапии. Он назначается из-за того, что Helicobacter pylori провоцирует возникновение гастрита, дуоденита, язвенной болезни и даже рака желудка, поэтому своевременное уничтожение этого микроорганизма способствует скорейшему выздоровлению и является отличной профилактикой рецидивов.
Определение эрадикации
Что такое эрадикация Helicobacter pylori? Фактически это двухнедельный курс консервативного лечения, основной целью которого является уничтожение данной бактерии в организме. При этом антибиотики назначаются с учетом чувствительности микроорганизма, а также их переносимости пациентом. В связи с тем, что хеликобактер постепенно приобретает устойчивость, схемы противомикробной терапии периодически меняются.
Как правило, курс эрадикационного лечения назначает гастроэнтеролог, а в его отсутствии – терапевт или семейный врач. Медикаментозные средства подбираются таким образом, чтобы вероятность уничтожения H. pylori составляла не менее 80 %, а риск развития побочных эффектов от принимаемых средств не превышал порога в 15 %.
Кому нужно проводить эрадикацию
В настоящее время среди специалистов нет однозначного мнения, каким категориям пациентов следует проводить подобное лечение.
- Около 70 % взрослого населения инфицированы этой палочкой.
- Частота повторных заражений на протяжении ближайших 5-7 лет достигает около 90 %.
Тем не менее, считается, что эрадикация хеликобактер пилори однозначно необходима, если у пациента уже имеется:
- язвенная болезнь;
- эрозивный или атрофический гастрит;
- гастроэзофагеальный рефлюкс;
- мальтома желудка (это разновидность лимфомы);
- или у его родственников наблюдались случаи рака данного органа.
Схема проведения эрадикации
Наиболее известные схемы лечения хеликобактер пилори предусматривают использование препаратов трех линий. Эрадикационная терапия обычно начинается с назначения медикаментозных средств первой линии, а при ее неэффективности показаны лекарства второго и третьего порядка.
Как правило, доктор при выборе конкретного средства руководствуется данными лабораторно-диагностического обследования, включающего рН-метрию желудочного сока, ФГДС, уреазный дыхательный тест и т. п. При этом используются препараты следующих групп:
- Антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori — амоксициллин, кларитромицин, нифурател, рифаксимин, джозамицин и др.
- Препараты висмута.
- Метронидазол (противомикробное и противопротозойное средство).
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – например, омепразол, лансопразол, рабепразол.
В качестве дополнительной терапии могут быть назначены пробиотики.
Первая линия
Именно с первой линии гастроэнтерологи рекомендуют начинать проводить эрадикацию H. pylori. Существуют следующие ее схемы:
- ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел.
- ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
- При пониженной кислотности – амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
- У пожилых – ИПП+амоксициллин+висмут, только висмут на фоне короткого курса ИПП, если есть болевой синдром.
Стандартный курс проводимой эрадикации – 10-14 дней. При ее неэффективности показаны препараты второй линии.
Вторая линия
Вторая линия эрадикации предусматривает назначение метронидазола и антибиотиков нитрофуранового ряда. Классические схемы этой линии:
- ИПП+висмут+метронидазол+тетрациклин.
- ИПП+амоксициллин+нифурател/фуразолидон+висмут.
- ИПП+амоксициллин+рифаксимин+висмут.
Продолжительность курса в среднем составляет 2 недели.
Третья линия
Это индивидуализированная терапия, в случае которой средства подбираются с учетом определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Наиболее часто в эту схему входят кларитромицин или антибиотик фторхинолонового ряда в сочетании с ИПП, висмутом, другими антибактериальными препаратами и т. п.
Если же отсутствует возможность определить чувствительность хеликобактер к антибиотикам, а средства первой и второй линии оказались неэффективными, то прибегают к «терапии спасения». Это высокодозное лечение все 14 дней следующими препаратами:
- ИПП+амоксициллин;
- ИПП+амоксициллин+рифабутин.
В случае аллергии на пенициллины могут использоваться следующие схемы: ИПП+кларитромицин+метронидазол или ИПП+кларитромицин+левофлоксацин.
Применение прополиса
Хотя прополис официально не включен в стандартные схемы эрадикации, он может использоваться в случае отказа больного от антибиотикотерапии или при наличии множественной аллергии к антибактериальным препаратам. С этой целью применяют его водный или масляный 30%-й раствор, а схема выглядит так: прополис+ИПП на протяжении 2-4 недель.
Народные методы эрадикации
Средства народной медицины не могут заменить классического лечения и назначаются доктором лишь в сочетании с курсом стандартной эрадикации. Как правило, для этой цели применяются растения с обволакивающими, противовоспалительными и антисептическими свойствами. При этом наиболее часто используют следующие растения:
- обволакивающее – льняное семя;
- противовоспалительное, ранозаживляющее – облепиховое масло, отвар ромашки, тысячелистника;
- антисептики – лук, чеснок (во время обострения язвы или при наличии эрозий противопоказаны), зверобой, календула и пр.
Диета при проведении лечения
Диета при эрадикации зависит от общего состояния пациента и выраженности симптомов основного заболевания.
Болезни желудка с повышенной кислотностью
Исключаются острые блюда, специи, приправы. Пища подвергается щадящей термической обработке: предпочтительны приготовление на пару, варка, тушение. Исключаются жарка, копчение, маринование. При этом также запрещаются продукты, усиливающие выработку желудочного сока:
- кислые, свежие овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой;
- большинство нешлифованных круп;
- маринады;
- крепкие бульоны;
- наваристые супы;
- жирные продукты.
Так как кофе действует на стенки желудка раздражающе, то на время лечения следует отказаться от всех кофеинсодержащих напитков и очень крепкого чая. Также следует исключить алкоголь.
Разрешены:
- картофельное пюре;
- нежирное отварное диетическое мясо;
- рыба;
- молочные продукты;
- яйца;
- рисовая и овсяная каши;
- йогурты;
- слизистые супы.
При пониженной кислотности
В рацион включаются сокогонные продукты:
- соленья,
- маринады,
- горькие травы,
- специи.
Однако также следует исключать пищу, которая может вызывать обострение воспаления и ухудшение защитных свойств слизистой оболочки желудка. Поэтому на этапе лечения желательно исключить продукты, содержащие разнообразные промышленные примеси и добавки:
- красители,
- консерванты,
- усилители вкуса.
Также не рекомендуется употреблять кофе, алкоголь.
Эффективность лечения
Согласно данным уреазного дыхательного теста, проводимого до и после курса лечения, эрадикационная терапия уже при использовании стандартных схем первой линии эффективна для подавляющего большинства пациентов, особенно тех, кто принимает лечение впервые. Однако с течением времени хеликобактер становится более устойчивой к препаратам, а защитные силы организма требуют восстановления. Эти 2 фактора приводят к тому, что с течением времени успешно используемые схемы уже перестают работать, и необходимо переходить к препаратам второй линии. В целом, первых двух линий эрадикации вполне достаточно, чтобы уничтожить H. pylori.
Среди методов диагностики, с помощью которых желательно оценить качество лечения, наиболее часто используют дыхательные тесты:
- уреазный,
- быстрый.
Уреазный тест на сегодняшний момент является золотым стандартом выявления хеликобактер и рекомендован не только для первичного обнаружения палочки, но и для обеспечения контроля после проведенной терапии. Его достоверность составляет 95-100 %.
Существенно повысить эффективность эрадикации H. pylori позволяют меры, направленные на:
- укрепление общего и местного иммунитета;
- борьбу со стрессовыми факторами и погрешностями в диете.
Загрузка…
Источник
