Клинические рекомендации для детей с аллергией на коровье молоко

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) —иммунная патологическая реакция на белки коровьего молока (БКМ).

Непереносимость коровьего молока:

• не отражает патогенеза аллергии к БКМ;
• включает непереносимость лактозы.

1.2 Этиология и патогенез

Эпитопы в пищевом белке вызывают активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител.

Наибольшее клиническое значение имеют:

• β-лактоглобулин — видоспецифичен, термостабилен
• α-лактоглобулин — термолабилен
• бычий сывороточный альбумин — термолабилен
• бычий сывороточный γ-глобулин
• α- и β-казеины — не видоспецифичен, термостабилен, устойчив в кислой среде желудка.

Аллергия:

• на свежее и термически обработанное коровье молоко обусловлена аллергией на казеин и β-лактоглобулин коровьего молока;
• проникновением пищевых белков в грудное молоко.

Вскармливание молочными смесями:

• раннее чрезмерное поступление чужеродного белка,
• сенсибилизация к БКМ на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа.

Перекрестные аллергические реакции

Козье молоко:

• перекрестный аллерген на БКМ,
• самостоятельный аллерген,
• вызывает тяжелые реакции у толерантных к коровьему молоку пациентов.

При АБКМ:

• у 90% детей перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку;
• α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца;
• бычий сывороточный альбумин — причина аллергических реакций на говядину и телятину.

1.3 Эпидемиология

Белок коровьего молока — ведущий аллерген раннего детского возраста.

Аллергия к БКМ:

• Пик – первый год жизни,
• 2-3% грудных детей (ESPGHAN, 2012г);
• 2% на 1-м году жизни, частота выявления sIgE к БКМ — 1.6%,
• 75% с 2 до 5 лет, частота выявления sIgE к БКМ – 6.8% (EAACI, 2014г)

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 – Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу;

T78.4 – Аллергия неуточненная;

T78.8 – Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.

1.5 Примеры диагнозов

• Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)
• Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)
• Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

1.6 Классификация

Клинико-иммунологическая классификация (World Allergy Organization)

Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на БКМ

1. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
2. Реакции немедленного типа
3. Отсроченные реакции
4. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
5. Оральный аллергический синдром
6. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа

III. IgE-опосредованные респираторные реакции

1. Астма или ринит после употребления в пищу молока
2. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
3. IgE-опосредованные кожные реакции
4. Реакции немедленного типа
5. Острая крапивница или ангиоотёк
6. Контактная крапивница
7. Отсроченные реакции

• Атопический дерматит

Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на БКМ

1. Атопический дерматит
2. Реакции немедленного типа
3. Отсроченные реакции
4. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Дисфагия (крикофарингеальный спазм)
• Пилороспазм
• Аллергический эозинофильный эзофагит
• Индуцированная БКМ энтеропатия
• Запоры
• Колики
• Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит

III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Оценить:

• Семейный анамнез;
• Причинно-значимые аллергены;
• Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
• Характер симптомов и их тяжесть;
• Воспроизводимость реакции;
• Наличие ко-факторов.

2.2 Физикальное обследование

Измерить:

• рост,
• массу тела,
• температуру тела.

Оценить:

• кожные покровы,
• наличие лимфаденопатии,
• состояние дыхательной системы,
• состояние органов пищеварения.

Клинические проявления АБКМ:

• значительно отличаются по форме и характеру реакции;
• отличаются у больных разного возраста;
• дебют у новорожденного недостаточно специфичен;
• часто начинается с гиперемии кожи, упорных опрелостей, мелкопапулезной сыпи;
• хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом;
• возможен анафилактический шок со смертельным исходом;
• возможна диарея с отсутствием прибавки массы, боли в животе, стойкие запоры;
• шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для не IgE-опосредованного синдрома энтероколита;
• ангионевротический отек и атопический дерматит чаще при IgE-опосредованной сенсибилизации;
• одинаковые симптомы при повышении и норме IgE к БКМ.

Гастроинтестинальные проявления аллергии на БКМ:

• отказ от еды или беспокойство после еды — свидетельство аллергической реакции;
• преимущественное обильное срыгивание и/или рвота, колики, функциональный запор, слизь в стуле;
• практически неотличимы от ГЭРБ.

Оральный аллергический синдром:

• зуд,
• легкий отек ограничивается полостью рта.

Крапивница/ангиоотек при приеме внутрь или при контакте с БКМ.

Респираторные реакции (астма или ринит) — редкие АБКМ, но у детей чаще, чем у взрослых.

Атопический дерматит – часто ассоциирован с АБКМ.

Поражение ЖКТ:

• зависят от уровня поражения;
• для индуцированных проктита, проктоколита, энтероколита характерна слизь и кровь в стуле;
• энтероколит преимущественно у младенцев и разрешается к старшему возрасту;
• наиболее часто аллергический энтероколит у детей первого года жизни;
• индуцированная пищей энтеропатия характеризуется рвотой, диареей, отставанием в росте, вялостью;
• после элиминации введение молока иногда осложняется рвотой, диареей, гипотензией в течение 2 часов.

Синдром Гейнера:

• наиболее часто связан с АБКМ;
• форма легочного гемосидероза;
• развивается у детей раннего возраста, как правило от 1 до 9 месяцев;
• может сопровождаться ЖК-кровотечением, железодефицитной анемией.

Характеристика индуцированного пищевыми белками энтероколита (FPIES)

Клинические проявления:

• Прогрессирующая диарея с присутствием крови
• Рвота, метеоризм
• Энтеропатия с потерей белка
• Задержка прибавки массы тела

Лабораторные данные:

• Кровь и лейкоциты в кале
• Повышение α1-антитрипсина в кале
• Анемия
• Гипоальбуминемия
• Нормальный уровень IgE
• Метгемоглобинемия

Возраст:

• От 1 дня до 1 года

Аллергены:

• Часто несколько аллергенов
• БКМ, белок сои, овальбумин, казеин
• Мясо курицы, рис, рыба – у старших детей

Патология:

• Колит
• Гиперплазия лимфоузлов
• Локальное повреждение ворсинок
• Эозинофильная инфильтрация Lamina propria

Лечение:

• 80% эффектов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей
• в 15-20% требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста
• в 2-5% на короткий срок требуется парентеральное питание и/или глюкокортикостероиды
• высокая частота тяжелых реакций на диагностическое введение продукта

2.3 Лабораторная диагностика

Определение специфических антител класса IgE (sIgE):

• диагностика IgE-опосредованной ПА;
• колориметрические тест-системы;
• флуориметрический метод с целлюлозной губкой;
• хемилюминесцентный метод с частицами авидина;
• наиболее чувствительна, специфична и воспроизводима UniCAP Systems.

Оптимально определение сенсибилизации к пищевым аллергенам тест-системой с фиксированными пороговыми границами уровней sIgE:

• положительные результаты свидетельствуют только о сенсибилизации;
• отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА;
• результаты интерпретируются только в контексте анамнестических данных.

Молекулярная аллергодиагностика:

• дополнительная информация о характере сенсибилизации к отдельным белкам;
• позволяет прогнозировать клинические проявления и течение ПА;
• распознаёт маркеры истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности;
• позволяет оценить риски острых системных или местных реакций;
• прогнозирование толерантности или перехода в персистирующую форму.

Клеточные тесты активации базофилов для выявления неспецифического высвобождения медиаторов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE:

• проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест
• метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST)
• клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EKCAST)
• комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI).

Определение медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов в крови и моче:

• преимущественно для диагностики анафилактических реакций.

Анализ полиморфизма в гене лактазы (LCT):

• для дифференциальной диагностики с первичной гиполактазией и алактазией.

Не используется для оценки сенсибилизации анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам.

2.4 Инструментальная диагностика

Кожное тестирование:

• скарификационные пробы;
• приктесты.

Противопоказания:

• анамнез анафилактических реакций;
• прием β-блокаторов;
• выраженное обострение аллергического заболевания;
• дерматографическая крапивница;
• возраст до 6 месяцев.

Ложные результаты при приёме:

• антигистаминных
• антидепрессантов
• глюкокортикостероидов системных и местных.

Кожное тестирование интерпретируется в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.

ЭГДС для дифференциальной диагностики:

• с неиммунными формами пищевой непереносимости (целиакия);
• с заболеваниями ЖКТ.

2.5 Иная диагностика

Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета

• подтверждает IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные формы АБКМ;
• исключают продукты, содержащие белки любого молока и говядину (телятину);
• при грудном вскармливании продукты исключаются из рациона матери;
• продолжительность определяется клиникой: от 7-10 дней при реакции немедленного типа, до 2-4 недель при отсроченных и хронических реакциях;
• при множественной ПА назначается диагностическая гипоаллергенная элиминационная диета;
• в ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов в дневнике.

Диагностическое введение продукта

• для первого пробного введения количество продукта БКМ определяется исходя из анамнеза;
• начинают со значительно меньшей дозы, чем вызвавшая симптомы АБКМ;
• срок наблюдения от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа;
• при отсутствии реакции продукт вводится в постепенно возрастающих количествах.

Не рекомендуются провокационные пробы с пищевыми продуктами – риск для пациента.

Для подбора и коррекции рациона консультация:

• диетолога;
• гастроэнтеролога при гастроинтестинальной симптоматике;
• дерматолога при кожных проявлениях АБКМ4
• медико-генетическое и пренатальная диагностика для исключения наследственных заболеваний и синдромов.

2.6 Дифференциальная диагностика

Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями

Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:

• непереносимость лактозы;
• мальабсорбция углеводов;
• целиакия.

Токсические реакции на пищу:

• бактериальной, вирусной или иной этиологии;
• фармакологические.

Реакции на пищевые добавки и контаминанты.

Состояния, не всегда связанные с приёмом пищи;

• ГЭРБ;
• функциональные кишечные нарушения;
• синдром раздраженной толстой кишки;
• воспалительные заболевания кишечника.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Этиологическое лечение — исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока и говядину, с мониторингом показателей физического развития ребенка.

При легкой АБКМ монотерапия безмолочной диетой.

Этапы диетотерапии АБКМ:

• диагностический;
• лечебная элиминационная диета;
• расширение рациона.

Минимальные сроки исключения из питания БКМ:

• не менее 6 месяцев,
• при тяжелых реакциях – не менее 12-18 месяцев.

При искусственном вскармливании — специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот:

• эффективны у 90%;
• при отсутствии улучшения в течение 2 недель — перевод на питание на основе аминокислот.

Не рекомендованы и не обоснованы смеси на основе:

• частично (умеренно) гидролизованного белка;
• козьего молока / молока других млекопитающих.

Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана:

• неправомочно называют «молоком»;
• не соответствуют потребностям грудных детей;
• не рекомендованы для искусственного вскармливания.

Антигистаминные препараты

Препараты I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) не используются при ПА из-за выраженных седативного и антихолинергического эффектов.

Препараты II поколения:

• не зарегистрированы к применению;
• детям до 6 мес. кратким курсом 3– 10 капель диметиндена 3 раза в сутки;
• используются при АБКМ для купирования не угрожающих жизни проявлений;
• возможен легкий седативный эффект;
• не рекомендуются длительно в профилактических целях.

Дезлоратадин 1 раз в сутки:

• с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа);
• с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл);
• с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл сиропа);
• старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа).

Лоратадин 1 раз в сутки с 2 лет:

• с массой тела менее 30 кг — по 5 мг;
• с массой тела более 30 кг — по 10 мг.

Левоцетиризин в суточной дозе:

• от 2 до 6 лет — 2,5 мг капли;
• старше 6 лет — 5 мг.

Рупатадина фумарат с 12 лет 10 мг 1 раз/сут.

Фексофенадин 1 раз в сутки:

• 6–12 лет по 30 мг;
• старше 12 лет — 120–180 мг.

Цетиризин:

• от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз/день;
• от 1 года до 6 лет капли 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз/день;
• старше 6 лет —10 мг однократно или 5 мг 2 раза/день.

Тяжелые проявления АБКМ рекомендовано купировать введением эпинефрина:

• вводится бригадой СМП;
• после инъекции ребенок остается под наблюдением на несколько часов.

При сопутствующей бронхиальной астме для купирования обструкции обязательно использование ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол).

Наружная терапия:

• с учетом патологических изменений кожи;
• купирование воспаления и зуда;
• восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи;
• обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей

Не рекомендованы:

• стабилизаторы мембран тучных клеток для профилактики;
• специфическая иммунотерапия в рутинной практике из-за риска анафилаксии, только ингаляционными аллергенами при сопутствующих респираторных симптомах.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Первичная профилактика АБКМ — профилактика раннего дебюта атопии.

Диетопрофилактика у детей из группы высокого риска с наследственной отягощенностью по атопическим заболеваниям.

Превентивный эффект грудного вскармливания до 4-6 мес.

Гипоаллергенная диета матери:

• при беременности не имеет профилактического эффекта;
• целесообразна при наличии пищевой аллергии у женщины;
• при кормлении грудью ребенка из «группы риска» необходим полноценный разнообразный рацион с ограничением наиболее распространенных аллергенов.

Профилактика АКБМ проводится частично- или высокогидролизованными смесями с аббревиатурой «ГА» (например, «НАН ГА»):

• для детей из группы риска по атопии на искусственном или смешанном вскармливании,
• до 6-месячного возраста;
• после 6 месяцев эффективность не доказана.

Прикорм:

• в «окно толерантности» — 4-6-месячном возрасте снижает риск развития атопии в последующие годы;
• монокомпонентными продуктами;
• принцип постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю).

5.2 Диспансерное наблюдение

Тактика определяется нозологической формой и тяжестью течения.

Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты — около 14 дней в (дневном) стационаре.

Легкие проявления АБКМ:

• могут наблюдаться амбулаторно;
• консультации специалистов 1 раз в 2-6 месяцев.

Тяжелые и среднетяжелые реакции АБКМ:

• возможна госпитализация для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитации 1 раз в 3-12 мес.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

6.1 Исходы и прогноз

Частота формирования толерантности к молочным белкам у детей АБКМ на первом году жизни:

не-IgE-опосредованной к 5 годам — 100%;
IgE-опосредованной:

• к 2 годам — 41%,
• к 4 годам — 19-57%,
• к 5 годам — 74%,
• к 8-9 годам — 85%,
• к 12 годам — 64%,
• к 16-летию — 79%.

Более склонны к персистированию:

• IgE-опосредованные формы;
• поздний дебют, длительный период от начала употребления БКМ и симптомами;
• множественные реакции на пищу и другие аллергические заболевания;
• кожные проявления АБКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелый атопический дерматит;
• АБКМ при значительно отягощенном семейном анамнезе по атопическим болезням.

Возможные предикторы толерантности:

• при диагностическом введении реакция на минимальные количества молока (10 мл и менее);
• большой размер папулы при прик-тесте.

При своевременной адекватной диетотерапии прогноз преимущественно благоприятный.