Клинические рекомендации по лечению аллергии
Пищевая аллергия является неблагоприятным иммунным ответом на пищевые белки. Реакции могут быть либо IgE-опосредованными, не IgE-опосредованными, либо смешанными. IgE-опосредованные реакции на пищу рассматриваются здесь в первую очередь .
Вероятно, что пищевая аллергия возникает в результате воздействия генетических факторов и факторов окружающей среды.
- Аллергия на арахис в 7 раз чаще встречается у детей, перенесших трансплантацию органа от родственника, который более подвержен аллергии на арахис по сравнению с общей популяцией
- Конкретные гены, обусловливающие развитие пищевой аллергии, определены не были.
Факторы окружающей среды, которые предположительно способствуют развитию аллергии:
- Сниженное воздействие бактерий и инфекций (гипотеза гигиены)
- Увеличение потребления омега-3 полиненасыщенных жирных кислот
- Снижение потребления антиоксидантов с пищей
- Избыток или недостаток витамина D.
- Возможное воздействие на кожу.
Патофизиология
IgE-опосредованные реакции пищевой аллергии наступают быстро (обычно в течение от нескольких минут до 2 часов при употреблении внутрь) и являются проявлением каскада событий.
- При атопическом заболевании IgE-антитела к конкретным эпитопам пищевого аллергена вырабатываются пациентом.
- Эти антитела затем связываются с рецепторами IgE на тучных клетках и базофилах, которые определяются в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и коже.
- При воздействии пищевых аллергенов IgE антитела перекрестно связываются, что приводит к высвобождению медиаторов из тучных клеток и базофилов.
- Высвобождаются цитокины, хемокины, гистамин, простагландины и лейкотриены, что приводит к вазодилатации, сокращению гладких мышц и выделению слизи.
Реакции могут быть генерализированными или локализованными в пределах отдельной системы органов. Считается, что симптомы связаны с высвобождением медиаторов из тканевых тучных клеток и циркулирующих базофилов, что приводит к таким реакциям, как крапивница и ангиоэдема, риноконъюнктивит, анафилаксия ЖКТ и генерализированная анафилаксия. Не-IgE опосредованная пищевая аллергия проявляется более хроническими и подострыми симптомами, которые обычно ограничены желудочно-кишечным трактом. IgE антител-ассоциированная/клеточно-опосредованная пищевая аллергия может быть связана с эффектом возвращения отвечающих за пищу Т-клеток в кожу при атопическом дерматите, или с медиаторами, которые возвращаются и активируют эозинофилы при эозинофильных гастроэнтеропатиях.
Классификация
Клиническая классификация по иммунному ответу
- IgE опосредованные реакции. Проявления включают в себя:
- Крапивница
- Ангионевротический отёк
- Кореподобная сыпь
- Острый риноконъюнктивит
- Обострение астмы
- Анафилактический шок
- Связанная с пищей анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой.
- Не IgE-опосредованные реакции. Проявления включают в себя:
- Контактный дерматит
- Герпетиформный дерматит
- Синдром энтероколита, вызванного пищевым белком
- Целиакия
- Синдром Гейнера
- Смешанные реакции. Проявления включают в себя:
- Атопический дерматит
- Эозинофильный эзофагит
- Эозинофильный гастрит
- Эозинофильная гастроэнтерит.
Диагностика
Первоначальная задача оценки пациента с подозрением на пищевую аллергию — отделить атопический дерматит от не атопического заболевания, а также распознать симптомы и признаки легких побочных иммунных реакций от более тяжелого анафилактического ответа. Также необходимо определить, если это возможно, виновную пищу. Исследовать пищевые аллергены (и интерпретировать результаты) следует на основании данных анамнеза и физикального обследования.
Анамнез и клиническое обследование
Оценку следует начинать с уточнения конкретных признаков и симптомов, о которых сообщили пациент или его родители, с особым упором на проявления со стороны кожи, системы дыхания, ЖКТ, органа зрения и тяжелые сердечные или системные проявления. К признакам, поддерживающем диагноз пищевой аллергии, принадлежат:
- Зуд, покраснение, крапивница и ангиоэдема кожи
- Чихание, насморк, заложенность носа, металлический привкус во рту, охриплость, стридор, чувство удушья, отек гортани, одышка, тахипноэ, обструкция, кашель или цианоз
- Тошнота, рвота, спазмы в животе, вздутие и диарея
- Инъекция конъюнктив, слезотечение, периорбитальный отек
- В тяжелых случаях — нарушения проводимости, тахикардия, брадикардия, аритмии, гипотензия и остановка сердца.
Часто пациенты сами дают подсказки, которые наводят на мысль об атопическом заболевании — это наличие членов семьи с пищевой аллергией, наличие других аллергических заболеваний (например, атопического дерматита, аллергического ринита, астмы), перинатальное чрескожное воздействие пищевых продуктов (например, арахисового масла), избыток или недостаток в рационе витамина D, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот или антиоксидантов, а также недостаточное воздействие бактерий и инфекции. Исследования в Великобритании показали, что если у члена семьи присутствует тяжелая аллергия на арахис, то у пациента риск аллергии на арахис возрастает в 7 раз.Сообщалось о том, что у монозиготных близнецов уровень совпадения при пищевой аллергии составляет 64% по сравнению с 6,8% среди дизиготных близнецов. У больных с атопическим дерматитом, астмой и аллергическим ринитом чаще возникает пищевая аллергия. Наличие астмы — фактор риска смертельной реакции. Две трети детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией страдают аллергией на яйца.
Девяносто процентов реакций у детей вызываются молоком, яйцами, арахисом, лесными орехами, пшеницей, соей, рыбой и моллюсками, а у взрослых — арахисом, орехами, моллюсками, рыбой и овощами. Этиологический продукт питания часто можно выявить, тщательно опросив пациента и проанализировав его ответы.
- Был ли подозреваемый продукт питания съеден, его вдохнули или прикоснулись к нему? Конкретный подозреваемый продукт питания вызывает одинаковые симптомы каждый раз, когда его съедают.
- Какое количество продукта питания было съедено к моменту возникновения реакции? IgE-опосредованные реакции могут вызываться мизерными количествами, тогда как для других нарушений может потребоваться большее количество.
- Как скоро после контакта с подозреваемым продуктом питания возникли симптомы? IgE-опосредованные реакции обычно возникают в течение 20 минут после воздействия, и почти всегда реализуются в течение 2 часов.
- Сколько времени потребовалось для разрешения симптомов в прошлый раз и как лечили реакцию? IgE-опосредованные симптомы обычно проходят в течение 4-12 часов. Реакции могут разрешиться спонтанно или могут ответить на медицинские вмешательства.
- Были ли связаны симптомы с физической нагрузкой? Зависимая от пищевых продуктов и вызванная физическими упражнениями анафилаксия может возникнуть, если продукт был съеден в течение 2-4 часов до или после упражнений.
- Употреблялись ли какие-либо лекарства или алкоголь незадолго до реакции? Считается, что лекарства и алкоголь увеличивают скорость всасывания аллергена.
Формы обследования при пищевой аллергии
Если при первоначальной оценке подозревается пищевая аллергия, необходимо выполнить диагностическое обследование. Обследование можно начать с иммунологического анализа IgE in vitro или с кожной инъекционной пробы. Если оценка отрицательная (например, пациент регулярно переносит пищу и не развивает соответствующих симптомов), то диагностическое тестирование выполнять не нужно, а пищевую аллергию как причину симптомов можно исключить. Если продукт хорошо переносился в больших количествах много раз прежде, то это вряд ли искомый аллерген, даже при положительном тесте. Коммерчески изготовленные экстракты фруктов и овощей не такие прогностические (так как белок лабилен). Для кожной пробы должны использоваться свежие фрукты и овощи.
Из-за низкой специфичности кожных тестов они не должны использоваться для скрининга пациентов на аллергию (когда тестирование проводится с использованием широких панелей пищевых аллергенов без учета клинического анамнеза), поскольку они могут давать ложноположительные результаты. Это тестирование должно выполняться специалистомаллергологом, который знает, как лечить редкие, но потенциально угрожающие жизни события, если они возникнут. Если специфическое тестирование (реакция иммуноферментного анализа и кожная проба) показало результаты ниже прогностического значения реакции или диагноз остается под сомнением, можно провести пищевую провокационную пробу. Отрицательные кожные тесты к продуктам в начале жизни не исключают возможности последующего развития специфической IgE гиперчувствительности позже в детстве.
Двойные слепые плацебо-контролируемые пищевые провокационные пробы считаются ключевыми исследованиями в диагностике пищевой аллергии. Провокационные пробы оцениваются по степени, и также должно быть эквивалентное количество плацебо и приемов настоящей пищи. Если пациент проходит провокационную пробу, то выполняется открытое кормление. Если и это переносится, то пищевая аллергия исключается.
Аппликационная кожная проба на атопию обычно используется для выявления аллергенов, которые вызывают реакции посредством отсроченной контактной гиперчувствительности, в которых важную роль играют Т-клетки. Экстракт аллергена наносится на неповрежденную кожу и закрывается на 48 часов; он доступен только для исследовательских целей. В целом аппликационная кожная проба признана достоверной при контактном дерматите, а не при пищевой аллергии.
Очищенные или рекомбинантные аллергены используются для идентификации специфической IgE сенсибилизации к белкам пищевых аллергенов у пациентов в разложенных на составные части диагностикумах. В некоторых исследованиях было показано увеличение способности прогнозирования вероятности тяжелой аллергической реакции на продукты питания, такие как арахис, соя или фундук; однако на результаты может влиять географический характер сенсибилизации пыльцой, поэтому для обобщения интерпретируемости необходимы дальнейшие исследования.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Лечение многих аллергических заболеваний хорошо установлено; однако лечение пищевой аллергии все еще в значительной степени зависит от предотвращения контакта с пищевыми аллергенами и реверсии иммунных реакций с помощью эпинефрина (адреналина). Важно, чтобы пациенты и те, кто осуществляет уход за ними, всегда были насторожены по поводу аллергической реакции, которая может быть вызвана случайным проглатыванием. Сообщения о случайном воздействии причинного аллергена варьируются от 7% до 75% после постановки диагноза.
Лечение случайного проглатывания пищевых аллергенов
Лечение случайной реакции на продукты питания включает антигистаминные препараты для более легких реакций, а затем эпинефрин (адреналин), антигистаминные средства и другие методы лечения для более тяжелых реакций. Управление острой анафилаксией требует немедленного вмешательства с поддерживающим и специфическим лечением. Внезапное появление дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, при этом обычно в анамнезе есть воздействие аллергена (у предположительно сенсибилизированных больных), с кожной сыпью, обструкцией и инспираторным стридором, гипотонией, возбуждением, тошнотой и рвотой, требует немедленного лечения.
- Необходимо проверить проходимость дыхательных путей и поддерживать ее. Пациентам с тяжелой обструкцией может потребоваться интубация.
- Необходимо обеспечить подачу кислорода и контролировать его насыщение с помощью пульсоксиметрии.
- Эпинефрин (адреналин) следует вводить внутримышечно каждые 5-15 минут, при необходимости в соответствующих дозах, в зависимости от предъявляемых признаков и симптомов анафилаксии, для контроля и предотвращения прогрессирования респираторного дистресс-синдрома, гипотонии, шока и потери сознания. При рефрактерной анафилаксии с прогрессирующими системными признаками лечение лучше всего облегчить путем внутривенной инфузии эпинефрина (адреналина). При анафилактическом кардиопульмональном шоке рекомендуется назначать эпинефрин (адреналин) в высоких дозах и длительные реанимационные мероприятия при необходимости.
- Пациент должен находиться в лежачем положении и с поднятыми нижними конечностями.
- Следует обеспечить венозный доступ для внутривенного введения лекарств.
- Следует вводить внутривенно физиологический раствор для восстановления объема жидкости и лечения острой сосудистой недостаточности.
Конкретные меры, которые следует учитывать при назначении эпинефрина (адреналина), включают:
- H1 — и H2-антагонисты при симптомах со стороны кожи и желудка
- Бета-2 агонист в небулах при бронхоспазме, устойчивом к эпинефрину (адреналину)
- Системные кортикостероиды
- Вазопрессоры (например, дофамин) при гипотонии
- Глюкагон для пациентов, принимающих бета-блокаторы
- Атропин при симптоматической брадикардии
- Транспортировка в отделение неотложной помощи или отделение интенсивной терапии.
При анафилактическом кардиопульмональном шоке рекомендуется назначать эпинефрин (адреналин) в высоких дозах и длительные реанимационные мероприятия при необходимости. Пациентам с тяжелой обструкцией может потребоваться интубация.
Для лечения риноконъюнктивита и симптомов случайного проглатывания, ограниченных локализованной крапивницей или зудом, может быть достаточно применения пероральных антигистаминных средств. Дополнительное лечение на дому может состоять из не экстренной терапии, включающей:
- Бронхидилататор
- Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов благодаря действию на бета-2 рецепторы с малым влиянием на сердечный ритм
- Эффективно при обструкции и может назначаться в небулах с дополнительным кислородом (при необходимости)
- H2 Антагонисты
- Конкурентное ингибирование гистамина в Н2-рецепторах желудочных париетальных клеток угнетает секрецию желудочной кислоты, уменьшает объем желудка и концентрацию ионов водорода
- Сообщается, что это более эффективное лечение кожных симптомов, чем изолированное лечение только H1 антагонистом (антигистаминным средством)
- Портативные автоинжекторы эпинефрина (адреналина) для самостоятельной инъекции.
Для целей дифференциации локальных и системных реакций анафилаксия здесь определяется как острая, тяжелая, угрожающая жизни аллергическая реакция у людей с повышенной чувствительностью, что приводит к системному ответу, вызванному высвобождением иммунных и воспалительных медиаторов из базофилов и тучных клеток.
Избегание пищевых аллергенов
Пациенты должны быть осведомлены в отношении необходимости строгого избегания причинного пищевого аллергена. Вовлечение диетолога в этот процесс часто очень полезно, так как плохо подготовленные элиминационные диеты могут привести к недоеданию.
Успешное избегание зависит от конкретной идентификации причинного пищевого аллергена у пациента; определение перекрестно реагирующих продуктов; осведомленность пациента и/или лица, осуществляющего уход, в отношении мер по предотвращению, с акцентом на скрытые пищевые аллергены или добавки; и готовность осведомленного пациента и/или лица, осуществляющего уход, тщательно читать этикетки и уделять особое внимание скрытым ингредиентам при еде в ресторанах, чтобы предотвратить случайное воздействие.
Источник
ПРОЕКТ
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ (РААКИ)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний
Москва, 2015
Содержание
Список сокращений 2
Введение 4
1.Методология 5
2.Определение 7
3. Диагноз и обследование 8
3.1. Неспецифические методы обследования 9
3.1.1. Физикальное обследование при аллергических заболеваниях 9
3. 1.2. Неспецифические лабораторные методы обследования 9
3.1.3. Инструментальные методы обследования при аллергических
заболеваниях 10
3.1.4. Функциональные методы исследования 10
3.1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 10
3.1.4..2. Бронхомоторные тесты 11
3.2. Специфические методы аллергологического обследования 12
3.2.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого
анамнеза. 12
3.2.2. Порядок ведения пищевого дневника 14
3.2.3. Кожные тесты с различными группами аллергенов 15
3.2.4. Провокационные тесты с аллергенами 20
3.2.5. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии 21
3.2.6. Особенности диагностики пищевой аллергии 22
3.2.7. Методы диагностики АЗ in vitro 23
4. Альтернативные методы диагностики аллергических заболеваний 26
5.Литературные источники 28
Список сокращений
АВ – аллергическое воспаление
АГ – антиген
АЗ – аллергические заболевания,
АКД – аллергический контактный дерматит
АР – аллергический ринит,
АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия
АТ – антитело
АтД – атопический дерматит,
БА – бронхиальная астма,
БАВ – биологически активные вещества
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ИА – инсектная аллергия
ИДС – иммунодефицитное состояние
КПТ – кожные прик-тесты
КР – клинические рекомендации
ЛА – лекарственная аллергия,
ОФВ1 – форсированный выдох за секунду
ПА – пищевая аллергия,
ПАР — неаллергическая гиперчувствительность
РААКИ – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
РЗ – респираторные заболевания,
ТТЕЭЛ — тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)
ФВД – функция внешнего дыхания
ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница
EAACI — Академия Аллергии и клинической иммунологии
Введение
Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и, особенно, в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медико-санитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей, (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие. Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть – в «клинической аллергологии». Аллергологи – иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50-60%, так называемых, хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике врача необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно — диагностического процесса и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Настоящие клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики и врачей различных специальностей (терапевты, отоларингологи, педиатры, дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.).
1.Методология
При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.
Клинические рекомендации подготовлены на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (ЭГРИ, Согласие II). (AGREE II — Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation — опросник по экспертизе и аттестации руководств — является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций).
Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов с АЗ
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
— Поиск в электронных базах данных.
— Консенсус экспертов;
— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.[3]:
Таблица 1 — Рейтинговая схема оценки достоверности данных
A | Высокая достоверность | Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа |
B | Умеренная достоверность | Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания |
C | Ограниченная достоверность | Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации |
D | Неопределённая достоверность | Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют |
Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. (табл. 2)
Таблица 2. — Рейтинговая схема для оценки силы доказательств
Уровни доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 | Мнение экспертов |
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Метод валидации рекомендаций:
— Внешняя экспертная оценка
— Внутренняя экспертная оценка
Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.
С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 |
Источник
