Лечебное питание детей с пищевой аллергией
В диетотерапии больных с пищевой аллергией огромное значение имеет правильное и своевременное введение различных видов прикорма, с помощью которого можно осуществить коррекцию питания детей, находящихся на безмолочном рационе.
Дети с пищевой аллергией, находящиеся на безмолочном рационе, для коррекции рациона все виды прикорма должны получать в более ранние сроки, чем здоровые (табл. 11).
Для обеспечения полноценного питания детей с пищевой аллергией, в особенности потребности в белке, разработаны специальные консервы из свинины, конины, мяса цыплят в связи с тем, что применение говядины в питании детей нередко вызывает обострение аллергического заболевания из-за сходства антигенных свойств говяжьего мяса и коровьего молока.
Таблица 11. Сроки введения продуктов и блюд в рацион детей первого года жизни при повышенной чувствительности к коровьему молоку
Продукты | Возраст ребенка, мес. | Примечания | |
Здоровый | С аллергодерматозом | ||
Фруктовые соки | 3 | не ранее 2 | Яблоки зеленой окраски, красная и белая смородина, желтая черешня, груши, бананы |
Фруктовые пюре | 3 | 2-2,5 | Из указанных выше фруктов и ягод |
Желток | 6 | — | — |
Творог | 5 | — | — |
Овощное пюре | 4 | 3-3,5 | Кабачки, картофель, белокочанная и цветная капуста, брюква, тыква, репа |
Каши | 5 | 4-4,5 | Крупы; рисовая, овсяная, гречневая, перловая |
Мясное пюре | 7 | 4,5-5 | Говядина, тощая свинина, мясо кролика, индейки, цыплят |
Молоко в блюдах | 4 | — | — |
Сухари | 6 | 5 | Из ржаного хлеба |
Хлеб | 7 | 6 | Ржаной, «Барвихинский», «Здоровье» |
Рыба | 8 | — | |
Растительное масло | 4 | 3,5 | Подсолнечное, кукурузное, оливковое |
Сливочное масло | 5 | 4,5-5 | Топленое масло |
Причем свинина отличается более высоким, чем говядина, содержанием полиненасыщенных жирных кислот (ПНЭК) — линолевой, линоленовой, арахидоновой. Кроме того, мышечная ткань свинины содержит в 8 раз больше витамина B1 (0,84 — мг/100 г). Что касается конины, то она по биологическим характеристикам практически не отличается от говядины, а по отдельным параметрам (в частности, по содержанию незаменимых аминокислот и ПНЖК) превосходит ее.
Данные продукты изготовлены из охлажденного мяса, лишены экстрактивных веществ путем замены бульона питьевой водой, содержат минимальное количество соли (0,3 г/100 г консервов), имеют 3 степени измельчения: гомогенизированные, пюреобразные, крупноизмельченные, что дает возможность их поочередного использования в питании на первом году жизни ребенка. Консервы имеют однородную консистенцию, приятный мясной вкус, быстро подготавливаются к употреблению путем разогревания банки, помещенной в горячую воду на 10— 15 минут.
Как показало клиническое изучение специальных продуктов, в лечении детей с аллергией наиболее выраженным лечебным действием обладали диеты с использованием в качестве основного продукта смеси на основе соевого белка.
Если аллергия появилась у ребенка после года или вы смогли начать его лечение только в этом возрасте, тогда надо начинать лечение постепенно, этапами от простого к сложному. Первым этапом, или мероприятием, будет просто упорядочение питания ребенка: более частый режим питания, более мелкими порциями, более дисперсная обработка блюд (пюре, двойной прогон через мясорубку и т.п.).
Если в течение 10—14 дней эффекта нет, тогда 2-й этап — исключение продуктов, являющихся облигатными аллергенами (см. ниже). Одновременно с мероприятиями 1-го и 2-го этапов следует подключить ферментные препараты, фитотерапию и т. п. Если и это не помогает, тогда необходим переход на элиминационную диету и поиск аллергенных продуктов с помощью пищевого дневника.
Тактика питания детей при аллергии
Для понимания тактики питания детей при аллергии, в особенности детей после года, ниже мы приводим довольно уникальные как собственные данные, так и собранные и систематизированные авторами из множества источников.
Существуют продукты (даже группы продуктов), которые могут не только усиливать аллергическую реакцию организма, но и сами вызывать пищевую аллергию. Аллергенным действием обладают в основном белковые животные и растительные продукты, в меньшей степени — некоторые углеводистые компоненты.
Чаще всего аллергию вызывают так называемые облигатные (т.е. обязательные, почти всегда вызывающие аллергию) аллергены (рыба, яйцо, курица, цитрусовые, клубника, мед, шоколад), а также регулярно употребляемые продукты повседневного питания, такие как коровье молоко, сахар, яблоки, картофель, морковь, греча, пшеничная мука.
Приводим краткую характеристику некоторых пищевых продуктов, способных вызывать аллергию.
Молоко коровье содержит около 3—4% белка, большая часть которого представлена казеином, очень стойким к нагреванию, но менее аллергенным, чем нестойкие глобулины. Поэтому нагревание, а кстати, и воздействие молочнокислых бактерий на молоко существенно снижают его аллергенные свойства.
Кобылье молоко по своему составу гораздо ближе к женскому, чем коровье, в том числе в нем в два раза меньше казеина. Поэтому оно створаживается более мелкими хлопьями и гораздо лучше усваивается. Козье молоко также усваивается лучше коровьего, так как в нем, аналогично женскому молоку, альбуминовая фракция преобладает над казеиновой.
В яйцах меньшей аллергенной активностью обладает желток (в сравнении с белком); повышенная чувствительность к желтку часто обусловлена примесью белка. Иногда аллергии на белок яйца сопутствует гиперреакция на куриное мясо, связанная с перекрестной сенсибилизацией на генетически сходный аллерген.
Из всех видов мяса наиболее аллергенным является свиное, а также мясо гусей и уток. Очень высокой реактивностью отличаются белки рыбы, особенно морской, а также ракообразных (креветки, крабы, омары, раки и др.). И это не случайно — рыба содержит большое количество аминокислоты гистидина, из которой, особенно при неправильном хранении, может образовываться гистамин, вызывающий псевдоаллергические реакции даже у здоровых людей и усугубляющий аллергию у больных.
Что касается зерновых, то наиболее активными в аллергенном отношении по данным до 1980 г. являлись овес, рожь, пшеница и, естественно, продукты и блюда из них; в меньшей степени вызывали аллергические реакции рис, пшено, кукуруза, греча, ячмень.
Однако, как показали исследования последних лет, одно из первых мест в аллергизации организма занимает пшеница, греча и рис, а овес и рожь вызывают ее реже. Это, видимо, связано не столько с их аллергенностью, сколько с частотой использования в питании. Наименьшей аллергенностью, по данным как прошлых лет, так и нынешних, обладают ячневая и перловая крупы.
Из бобовых более аллергенным, чем фасоль и соя, является горох (сухой, но ни в коем случае не молодой зеленый горошек). Орехи также довольно сильный аллерген.
Аллергические реакции, возникающие при употреблении овощей, фруктов и ягод, в основном связаны с небелковыми компонентами (белка там практически нет). Замечено, что аллергия может быть как на отдельные сорта фруктов или овощей (красные сорта яблок, а на зеленые реакции нет), так и на целые родственные группы.
Из фруктов чаще всего аллергическую реакцию вызывают цитрусовые: в большей степени апельсины и мандарины, в меньшей — лимоны и грейпфруты. Встречается повышенная чувствительность к ананасам, бананам, абрикосам. Из ягод наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают клубника, земляника, малина и черная смородина.
Довольно сильные аллергенные свойства проявляют свекла, морковь, помидоры, сельдерей; гораздо меньшие — картофель, капуста, репа, брюква, огурцы, салат, хотя многие из последних, в силу частого использования, также нередко служат причиной пищевой аллергии. При тепловой обработке аллергенность овощей, фруктов и ягод снижается.
Распространенные пищевые аллергены
Распространенными пищевыми аллергенами являются бобы какао, а следовательно — шоколад и изделия из него, а также кофе. Непереносимость белых сортов вин объясняется аллергией к яичному белку, с помощью которого эти вина осветляются.
Сахар усиливает аллергенные свойства пищевых белков, в чем многие могут убедиться, ограничивая или полностью исключая сахар из питания ребенка.
Таким образом, аллергию могут вызвать почти все продукты питания, но пусть вас это не пугает: никогда не бывает повышенной чувствительности ко всем продуктам сразу; в основном у одного человека сенсибилизацию вызывают 1—2, реже несколько продуктов, хотя в настоящее время все чаще встречается поливалентная аллергия на 5—10 и более продуктов.
Один из неблагоприятнейших процессов, порождаемых аллергенами, — воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта с нарушением его ферментативной активности, с одной стороны, и повышением проницаемости для крупных молекул, какими, в частности, являются продукты неполного распада белка, — с другой. Создается порочный круг: поступающий в организм аллерген нарушает переваривание продуктов и усиливает всасывание других аллергенных молекул, которые еще больше обостряют процесс, и т.д.
Главным при этом является устранение аллергена, но так как механизм аллергии уже действует, лечение помогает не сразу. Поэтому надо в первую очередь снять воспаление слизистых оболочек, а затем простимулировать секреторную активность печени, поджелудочной железы, да и самого желудка, чтобы лучше переваривалась пища и не было недорасщепленных остатков белковых и других компонентов.
В этом случае и помогут отвары из трав: тысячелистника, ромашки, подорожника, крапивы, кукурузных рылец. Одновременно, для улучшения переваривающей способности желудочно-кишечного тракта, надо принимать ферментные препараты типа фестала, панкреатина и др.
В острый период аллергического процесса, когда затронут желудочно-кишечный тракт, следует употреблять обволакивающие продукты питания и блюда в виде киселей, протертых крупяных и овощных блюд, полностью исключив раздражающую органы пищеварения пищу.
Определить продукт, вызывающий аллергию, и устранить его из рациона навсегда или до излечения помогают элиминационные (исключающие) диеты, а также ведение «Пищевого дневника».
Особенности применяемых для диагностики аллергии элиминационных диет состоят в следующем:
1. Строгая элиминационная диета начинается либо с 1—2 голодных дней на воде, либо с 1—3 дней на слегка подслащенном чае (5 стаканов в сутки) с 250 г подсушенного белого хлеба. Затем каждые 2—3 дня диету постепенно расширяют: сначала добавляют кисломолочные продукты (кефир, творог, молоко, сыр — именно в такой последовательности), потом — мясные, затем — рыбные или овощные блюда.
2. При подозрении на аллергию к молоку исключают молоко и молочные продукты (кроме сливочного масла, лучше даже попробовать топленое), а также продукты, содержащие молоко, — пироги, печенье и др.; желательно исключить из пищи и говядину, так как в ней могут содержаться общие с молоком антигены. Длительность этих диет зависит от состояния больного и от диагноза. Если молочная природа аллергии подтвердится, то понадобится придерживаться такой диеты несколько месяцев и даже лет, используя заменители молока.
3. Беззлаковая диета: из питания исключаются продукты, содержащие муку (хлеб, блины, торты и т.п.).
Могут быть и другие варианты: безрыбная диета, бесцитрусовая и т.д.
В.Г. Лифляндский, В.В. Закревский
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Аллергические заболевания занимают
важное место в структуре детской патологии Российской Федерации
и других стран. Правильность лечения и профилактикиаллергии
в раннем детском возрасте, особенно на первом году жизни, во
многом определяет благоприятные прогноз и течение заболевания
в последующие возрастные периоды.
Факторами, повышающими риск возникновения аллергических заболеваний
у ребенка, являются: аллергия у родителей и ближайших
родственников, неблагоприятное течение беременности, наличие вредных
привычек у беременной женщины (курение), прием во время
беременности ряда медикаментозных препаратов, неблагополучие
современной экологии и т. д.
Наиболее распространенная форма аллергии у детей первого года жизни — пищевая аллергия —
иммунная форма пищевой гиперчувствительности. Пищевая сенсибилизация
может развиться с первых дней или месяцев жизни ребенка.
Клинические проявления пищевой аллергии весьма разнообразны:
аллергические поражения кожи (атопический дерматит, отек Квинке, строфулюс и т. д.);
гастроинтерстициальные нарушения (тошнота, срыгивания, рвота, диарея, понос, боли в животе);
респираторные нарушения (бронхиальная астма, аллергический ринит);
сочетанные поражения (кожно-гастроинтерстициальные, дермореспираторные и т. д.).
Продуктами с наибольшей аллергизирующей активностью являются:
коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные
(креветки, крабы, лобстеры и другие), орехи (лесные, миндаль,
грецкие).
Хорошо известно, что одним из основных аллергенов, вызывающих аллергию
у детей первого года жизни, является белок коровьего молока. Среди
детей, страдающих атопическим дерматитом, аллергия к белку
коровьего молока регистрируется в 85–90% случаях. Высокой
сенсибилизирующей активностью обладают также белок куриного яйца,
глютен, белок банана, рыбы. Причиной аллергии у детей первого года
жизни в 20–25% случаев является белок сои. В настоящее время
участились аллергические реакции на белки злаковых культур —
гречиха, кукуруза, рис [1, 2].
Эти данные российских ученых согласуются с данными зарубежных
исследований. По результатам последних, развитие аллергии
(в первую очередь атопического дерматита) наиболее часто связано
с сенсибилизацией к таким пищевым аллергенам, как белок
коровьего молока, яйца и арахиса [3].
Правильное лечение пищевой аллергии на первом году жизни способствует
улучшению прогноза и исхода заболевания. Ведущая роль
в лечении и профилактике пищевой аллергии принадлежит
диетотерапии. Так, показано, что чем позже в рацион ребенка
вводится коровье молоко, тем позже отмечается рост специфического IgG,
специфичного по отношению к молоку, и тем менее умеренными
темпами этот рост происходит [4].
Для педиатра при лечении ребенка, страдающего данной патологией, важен
правильный подход к выбору лечебного гипоаллергенного питания, что
определяет течение заболевания. Необходимые рекомендации в первую
очередь определяются характером вскармливания ребенка.
Если ребенок находится на естественном вскармливании, необходимо
максимально стремиться к сохранению лактации, поскольку грудное
молоко содержит необходимые для нормального развития ребенка защитные
факторы, ферменты, факторы роста, гормоны, а также витамины
и минеральные вещества. При этом обязательным условием является
строгое соблюдение матерью гипоаллергенной диеты, которая назначается
на весь период кормления грудью. Из рациона кормящей женщины
элиминируются продукты с высокой сенсибилизирующей активностью (табл. 1).
Следует помнить, что развитие аллергической реакции у ребенка,
находящегося на естественном вскармливании, может быть связано
с избыточным употреблением матерью цельного коровьего молока.
Таким образом, молочные продукты могут быть использованы только
в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов
сыра.
В случае если естественное вскармливание невозможно, перед
педиатром встает вопрос о назначении специализированной лечебной
гипоаллергенной искусственной смеси. В настоящее время на
российском рынке подобные продукты лечебного питания представлены
достаточно широко. Лечебная смесь подбирается, в первую очередь,
исходя из клинических проявлений аллергии.
В питании детей первого года жизни, страдающих аллергией, используются две основные группы искусственных смесей:
лечебные смеси, приготовленные на основе гидролизатов молочного белка (сывороточных белков или казеина);
соевые смеси (на основе изолята соевого белка).
При производстве первой группы смесей («гидролизатов») используются
различные виды обработки молочного белка: ферментный гидролиз,
ультрафильтрация, нагревание. В результате этой обработки
образуются высоко- и низкомолекулярные петиды, а также
свободные аминокислоты. При этом чем меньше молекулярная масса
образовавшихся пептидов, тем меньшей аллергизирующей активностью
обладает смесь.
Гидролизаты, в зависимости от их клинического предназначения,
делятся на три группы: лечебные, лечебно-профилактические
и профилактические (табл. 2).
Лечебные смеси являются глубокогидролизованными продуктами.
Использование специальных методов обработки молочного белка
(ферментативный гидролиз, ультрафильтрация, нагревание) в данных
продуктах приводит к высокой степени расщепления сывороточного
белка или казеина. Данная группа продуктов используется в питании
детей с выраженными проявлениями аллергии (тяжелой или средней
степени тяжести). Среди приведенной группы выделяют смеси,
приготовленные на основе гидролиза сывороточного белка («Алфаре»,
«Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Фрисопеп») и на
основе гидролиза казеиновой фракции белка («Нутрамиген», «Прегестимил»,
«Фрисопеп АС»). В составе ряда смесей данной группы присутствуют
среднецепочечные триглицериды (СЦТ) («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ»,
«Нутрилак пептиди СЦТ», «Прегестимил»), что делает обоснованным их
использование у детей, страдающих поливалентной пищевой аллергией
и синдромом мальабсорбции. Углеводный компонент смесей со СЦТ
представлен мальтодекстринами, модифицированными крахмалами, что
снижает осмотическую нагрузку на пищеварительный тракт ребенка. Смеси,
в составе которых отсутствуют СЦТ («Фрисопеп», «Фрисопеп АС»,
«Нутрамиген»), показаны для использования в питании детей,
страдающих пищевой аллергией, но без признаков энтеропатии.
Лечебно-профилактические и профилактические смеси —
низкогидролизованные смеси. Пептидный профиль лечебно-профилактических
смесей («Нутрилак ГА», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2
с пребиотиками») позволяет использовать данные продукты
в питании детей с нетяжелыми проявлениями пищевой аллергии,
а также для профилактики ее развития при переводе на искусственное
или смешанное вскармливание. Смеси из профилактической группы («НАН ГА
1 и 2», «Нутрилон ГА 1 и 2», «Фрисолак ГА 1 и 2»)
рекомендуется использовать только для профилактики развития аллергии.
Второй группой продуктов, используемых в питании детей, страдающих
аллергией, являются смеси, приготовленные на основе изолята соевого
белка («НАН соя», «Нутрилон соя», «Фрисосой», «Нутрилак соя», «Хумана
СЛ», «Соя Сэмп»). Следует помнить, что использовать данную группу
смесей рекомендуется не ранее 5–6-месячного возраста ребенка, вводить
смесь следует постепенно, что позволяет избежать сенсибилизации
к белкам сои. При этом положительный эффект от их применения
наступает не ранее чем через 3–4 недели от начала их
использования.
Введение прикорма ребенку, страдающему аллергией или относящемуся
к группе риска по развитию данной патологии, требует
индивидуального подхода. Педиатр должен осознавать возможность развития
неблагоприятных осложнений при неправильном введении новых блюд
и продуктов в рацион ребенка с аллергией. Поэтому
введение прикорма должно осуществляться очень аккуратно
с использованием гипоаллергенных продуктов, обладающих минимальной
сенсибилизирующей активностью.
При введении прикорма и расширении питания ребенка, страдающего
пищевой аллергией, рекомендуется использовать гипоаллергенные продукты
промышленного производства. По сравнению с продуктами домашнего
приготовления, продукты промышленного производства имеют целый ряд
преимуществ: гарантированные состав и микробиологическую
безопасность, отсутствие искусственных красителей, консервантов,
ароматизаторов, соответствие микробиологическим и гигиеническим
требованиям, предъявляемым к продуктам детского питания. Наличие
указанных преимуществ является особенно важным для детей, страдающих
аллергией.
При введении прикорма также необходимо учитывать возможность развития
перекрестной аллергии. То есть если известно, что ребенок
неблагоприятно реагирует на тот или иной продукт, можно предсказать
возможность развития аллергической реакции на биологически родственные
пищевые продукты (табл. 3).
В настоящее время схема введения прикорма детям
с аллергической настроенностью претерпевает целый ряд изменений.
В большинстве случаев сроки и схема введения прикорма
у детей с аллергией являются индивидуальными по отношению
к каждому конкретному ребенку.
Рекомендуемый ассортимент гипоаллергенных продуктов и блюд прикорма представлен в табл. 4.
Введение нового прикорма следует начинать с монокомпонентного
продукта, содержащего минимальное количество других компонентов.
Фруктовые, ягодные, овощные пюре. При выборе продукта
необходимо отдавать предпочтение пюре, приготовленным из ягод, фруктов
и овощей с низким аллергизирующим потенциалом, зеленой или
белой окраски. Ягоды, овощи, фрукты, пюре из которых рекомендуются
к использованию, представлены в табл. 4.
В настоящее время практический педиатр может рекомендовать большой
выбор пюре промышленного выпуска различных фирм-производителей
(ФрутоНяня, Нестле, Нутриция, Семпер, Хайнц, Гербер, Хипп, Нутритек
и т. д.)
Продукты на зерновой основе — каши. В качестве
прикорма в питании детей, страдающих пищевой аллергией, необходимо
использовать безмолочные каши, приготовленные из безглютеновых
злаков — риса, гречи, кукурузы. Каши следует разводить водой или
искусственной лечебной смесью, которую получает ребенок.
В качестве первого прикорма данная группа продуктов особенно
показана детям с признаками гипотрофии, страдающих
гастроинтестинальной формой пищевой аллергии. В названии некоторых
каш промышленного производства присутствует слово «гипоаллергенная»,
что указывает на возможность использования данного продукта
у детей с аллергией. Например, «Низкоаллергенная рисовая
кашка с пребиотиками», «Низкоаллергенная гречневая кашка»,
«Низкоаллергенная кукурузная кашка» (Хайнц).
Достаточный интерес представляют каши, приготовленные на основе изолята
соевого белка (например, «Нутрилак — кукуруза на основе соевой
смеси» и др.) или гидролизата молочного белка (например, «Хумана
ГА-каша» (Humana HA Brei)).
Мясные пюре. Вводить данный вид прикорма следует не
позднее 5,5–6 мес. Мясное пюре, являясь основным источником
животного белка, составляет обязательную часть рациона как здорового
ребенка, так и ребенка, страдающего пищевой аллергией. Однако при
выборе мясного пюре для детей с аллергической патологией
необходимо использовать гипоаллергеннные сорта мяса (табл. 4).
Гипоаллергенные детские мясные консервы не должны содержать
в своем составе соли, бульонов, каких-либо специй, содержание
крахмала должно быть минимальным.
Такие продукты, как цельное коровье молоко, яйца, рыба и орехи,
вводятся в рацион питания ребенка, страдающего аллергией,
в самую последнюю очередь: коровье молоко после года, яйца —
не ранее двух лет жизни, рыбу и орехи — не ранее трех лет.
Таким образом, аллергия — заболевание, требующее тщательного
наблюдения за ребенком. При назначении диетотерапии детям с данной
патологией необходим индивидуальный подход и динамическое
наблюдение за ребенком. Введение прикорма этой категории детей должно
осуществляться очень аккуратно, под наблюдением педиатра.
Литература
Аллергические болезни у детей. Под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина. М., 1998. 347 с.
Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Рославцева Е. А., Ревякина В. А., Семенова Н. Н.
и соавт. Современные взгляды на организацию прикорма детей
с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии. 2003.
Т. 1. № 1. С. 79–82.Hill D. J., Sporic R., Thorburn J., Hosking C. S.
The association of atopic dermatitis in infancy with
immunoglobulin E food sensitization // J. Pediatr. 2000; 137: 475–479.Schmitz J., Digeon B., Chastang C., Dupouy D., Strobel S. Effects of brief early exposure to partially hydrolyzed and whole cow’s milk protein // J. Ped. 1992; 121: 85–89.
Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
