Лекарственная аллергия методические рекомендации для врачей

    Лекарственная аллергия (ЛА) остается актуальной проблемой современной аллергологии. Выбор оптимальной схемы лечения пациентов с лекарственной гиперчувствительностью (ЛГ) является сложной задачей с учетом спектра причинно-значимых препаратов. Безусловно, при наличии абсолютно точных безопасных методов для диагностики ЛА определить спектр причинных лекарственных средств (ЛС) не составляло бы труда. Однако в настоящее время таких методов, к сожалению, не существует. «Золотым стандартом» диагностики ЛА считается провокационный дозируемый тест (ПДТ). Но абсолютно ясно, что при проведении ПДТ может развиться системная тяжелая жизнеугрожающая реакция, т. е. ПДТ является точным, но небезопасным методом.
    В алгоритме диагностики ЛА на первом месте стоит сбор фармакологического анамнеза.
    Анализируя фармакологический анамнез, мы должны постараться определить ЛС или группу ЛС, которые могли быть причинно-значимыми препаратами. Необходимо установить четкую связь развития реакции с приемом ЛС. При сборе фармакологического анамнеза надо остановиться на следующих вопросах:
    на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на    момент развития реакции);
    на какой день приема ЛС;
    путь введения препарата;
    через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция;
    в какой дозе применялся препарат;
    клинические проявления реакции;
    чем купировалась реакция;
    по поводу чего применялся препарат;
    были ли ранее реакции на ЛС;
    принимал ли пациент после реакции препараты из этой группы;
    какие препараты принимает и переносит хорошо [1].
    После сбора фармакологического анамнеза при наличии показаний переходим к диагностическим методам 
in vitro и in vivo с ЛС, которые были выделены как причинно-значимые.

    Тесты in vitro

    Безусловным преимуществом тестов in vitro является их безопасность. Однако     информативность этих методов достаточно низка. Выбор теста зависит и от фазы реакции, и от предполагаемого механизма реакции.
    Методы, применяемые в острую фазу генерализованной немедленной реакции (анафилаксия):
    Определение уровня гистамина. Сроки тестирования — через 15–60 мин после начала реакции. Однако повышенный уровень гистамина может выявляться как при аллергической, так и при неаллергической гиперчувствительности. Нормальный уровень не исключает развитие анафилаксии.
    Определение уровня β-триптазы. Сроки тестирования — в период от 15 мин до 3 ч, оптимально — 
через 1–2 ч, но не позднее 6 ч. Уровень триптазы может также повышаться при инфаркте миокарда, травме, эмболии околоплодными водами, синдроме внезапной смерти младенцев и других состояниях. Нормальный уровень триптазы также не исключает анафилаксию [2, 3].
    К сожалению, эти методы не позволяют выявить причинно-значимое ЛС.
    Методы, применяемые после перенесенной реакции.
    Выбор метода зависит от предполагаемого механизма перенесенной реакции ЛГ. Данные о чувствительности и специфичности этих методов противоречивы.
    Определение специфических иммуноглобулинов Е — IgE (ImmunoCAP-FEIA, RAST). Данный метод применяется для диагностики при ЛА, протекающей по немедленному типу (ЛАНТ) (крапивница, анафилаксия и т. п.). Оптимальные сроки применения данного метода — через 4–8 нед. после перенесенной реакции. Наиболее часто применяется для диагностики ЛА на препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [4]. Для многих ЛС данный тест не разработан. После тяжелых перенесенных аллергических реакций целесообразно начинать с определения специфических IgE к предполагаемым причинно-значимым ЛС или ЛС, обладающим перекрестными аллергенными детерминантами. Отсутствие специфических IgE к ЛС не исключает возможности развития ЛА.
    Тесты активации базофилов:
    CAST (Cellular allergen stimulation test) применяется для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций (например, β-лактамные антибиотики, НПВС, мышечные релаксанты и пр.);
    Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (сульфаниламиды, миорелаксанты, β-лактамные антибиотики, метамизол натрия и пр.) применяется для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций и неаллергической гиперчувствительности [5];
    определение специфических IgM или IgG применяется при ЛА с определенными проявлениями, индуцированными ЛС (цитопения, сывороточная болезнь и т. п.).    Однако чувствительность этих тестов неизвестна, и они недоступны в широкой практике.
    Диагностика ЛА, протекающей по замедленному типу (ЛАЗТ):
    тест трансформации лимфоцитов (ТТЛ) основан на активации и пролиферации Т-сенсибилизированных лимфоцитов под воздействием причинно-значимого препарата (β-лактамы и другие группы антибиотиков, НПВС, противосудорожные препараты). По данным некоторых исследований можно сделать вывод, что чувствительность и специфичность ТТЛ зависят и от причинно-значимого ЛП, клинической картины перенесенной реакции, сроков проведения тестирования [6–10]. ТТЛ рекомендовано проводить не позже чем через 2–3 года после перенесенной реакции [8]. Недостатками ТТЛ являются сложность выполнения, большие сроки исполнения (6–7 сут), необходимость иметь дорогостоящее оборудование, высококвалифицированный персонал и радиоактивные реактивы. Как и у других тестов in vitro, возможно получение как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов;
    определение уровня экспрессии CD69 является более быстрой, простой и доступной альтернативой ТТЛ. После активации Т-сенсибилизированных лимфоцитов причинно-значимым препаратом на поверхности лимфоцитов экспрессируются такие молекулы, как CD25, CD69, CD40L и, позднее, CD71, HLA-DR [11], которые можно определять методами проточной цитометрии или иммунофлуоресценции. В одном из исследований была показана одинаковая информативность данного теста и ТТЛ, но результаты тестирования с определением экспрессии CD69 были получены через 2 дня, а ТТЛ — через 6 дней [12];
    определение цитокинов (интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ-5, ИЛ-2, ИЛ-13, ИЛ-8)), которые вырабатываются сенсибилизированными Т-лимфоцитами после активации их причинно-значимым препаратом [13–16];
    тесты, основанные на определении в пораженных тканях цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) и натуральных киллеров (NК-клеток) при развитии реакции ЛАЗТ. В исследованиях показано, что при различных видах воспаления при реакциях ЛАЗТ преобладают различные виды ЦТЛ: CD4+ Т-лимфоциты — при макуло-папулезных экзантемах, CD8+Т-лимфоциты и NК-клетки — при буллезных дерматозах [17, 18].
   

Генетическое тестирование — это единственный метод обследования, благодаря которому можно предвидеть и тем самым профилактировать развитие ЛА. В настоящее время описаны следующие ассоциации HLA-I класса с развитием тяжелых реакций ЛА: HLA-B*5701 ассоциировано с развитием жизнеугрожающих реакций на абакавир у ВИЧ-инфицированных больных европеоидной расы [19], HLA-B*5801 — с развитием синдрома Стивенса — Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) на аллопуринол у тайцев [20], ханьцев [21], японцев [22], европейцев [23]. HLA-B*1502 ассоциировано с развитием ССД/ТЭН на карбамазепин и фенитоин у ханьцев [24], тайцев [25], на карбамазепин у индусов [26]; HLA-A*3101 ассоциировано с развитием реакций на карбамазепин, таких как ССД/ТЭН, DRESS-синдром (drug reaction with eosinophil and systemic symptoms — лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями) у северных европейцев [27].
    Таким образом, проведение генетического тестирования является единственным видом обследования, которое целесообразно проводить, чтобы профилактировать развитие тяжелых реакций на такие препараты, как карбамазепин, фенитоин, аллопуринол у определенных этнических групп.

    Тесты in vivo

    К диагностическим тестам in vivo относятся провокационные тесты: кожные тесты (КТ), ПДТ. Следует отметить, что данные тесты просты в исполнении, не требуют значительных материальных затрат. Однако необходимо помнить, что при проведении этих тестов (в т. ч. и КТ) могут развиться тяжелые системные реакции. Особенно это опасно при немедленных аллергических реакциях. Перед проведением обследования in vivo следует обязательно подписывать информированное согласие.

    Кожные тесты

    К ним относятся прик-тест, аппликационный и внутрикожные (в/к) тесты. Следует отметить, что КТ с ЛС может проводить только обученный персонал с обязательным соблюдением методики проведения (концентрация препаратов, способ введения, объем вводимого препарата, время оценки теста, отрицательный контроль, положительный контроль). КТ рекомендуется проводить через 4–6 нед. после перенесенной реакции [28]. Выбор способа КТ зависит от предполагаемого механизма перенесенной реакции. Данные о чувствительности и специфичности КТ противоречивы. Информативность кожного тестирования может зависеть как от механизма развития реакции, клинических проявлений, так и непосредственно от причинно-значимого ЛС. В настоящее время нет доступных сертифицированных реагентов для КТ при ЛА, за исключением препаратов пенициллинового ряда (большая (пенициллоил-полилизин) и малые детерминанты), True test для исключения ЛАЗТ (неомицин, хинолоны, смесь местных анестетиков (бензокаин, тетракаина гидрохлорид, дибукаина гидрохлорид) (в России не зарегистрированы).
    По международным данным показана высокая диагностическая значимость КТ при ЛАНТ на β-лактамные антибиотики, миорелаксанты, производные платины и гепарины. Для большинства других препаратов информативность КТ значительно ниже [28]. При ЛАЗТ показаны высокая чувствительность и специфичность КТ для β-лактамных антибиотиков (особенно пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины), метамизол натрия, карбамазепин, фенитоин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты и пр. [29–32].
    При ЛАНТ КТ начинают с прик-тестов, которые относятся к первичному скринингу. Прик-тесты более безопасны по сравнению с в/к тестами, однако менее информативны. Ложноотрицательные результаты могут встречаться часто. При в/к тестах риск развития системных реакций достаточно высок. Могут встречаться как ложноположительные, так и ложноотрицательные тесты. И прик-, и в/к тесты могут проводиться только с ЛС в виде стерильных растворов. Оценивают результаты КТ при ЛАНТ через 20–60 мин, но следует учитывать, что крайне редко реакция может проявиться и через 6 ч. Чувствительность КТ выше, чем при специфических IgE.
    КТ при ЛАЗТ начинают с аппликационных (пэтч) тестов. Применяются нативные ЛС или в виде раствора, или в виде таблетки, разведенной либо в физиологическом растворе, либо в вазелиновом масле. Как правило, положительный результат получают через 24 ч. Но следует учитывать возможность развития положительной реакции через 48, 72 ч, а в некоторых случаях (острый генерализованный экзантематозный пустулез) — через 96 ч и позже [33].
    Если результат аппликационного тестирования отрицательный, то следующим этапом будет в/к тест, который можно проводить, как уже сказано выше, только с ЛС в виде стерильных растворов. Но при ЛАЗТ результат в/к тестирования оценивают в те же временные интервалы, что и аппликационные тесты.
    Аппликационные тесты имеют меньшую чувствительность, чем в/к тесты, но при этом они, как правило, не обладают раздражающим действием и безопасны. Кроме этого, применение в/к тестов ограниченно у детей из-за болезненности.
    КТ имеют ряд недостатков: риск развития системных реакций (особенно в/к тесты), отсутствие стандартизованных диагностикумов, раздражающее действие (в/к пробы), невозможность оценить реакцию на метаболит (особенно аппликационные тесты). КТ противопоказаны в острую фазу реакции, после перенесенных тяжелых реакций. Согласно международным рекомендациям, при ЛАНТ тестирование рекомендуется проводить через 5 дней после отмены антигистаминных препаратов, β-адренергических средств, через 3 нед. после отмены системных глюкокортикостероидов (сГКС) длительного действия, через 1 нед. после отмены сГКС короткого действия, применяемого в высоких дозах (>50 мг по преднизолону), через 3 дня после отмены короткодействующих сГКС в дозах <50 мг по преднизолону, не ранее чем через 14 дней, если в местах постановки тестов использовали местные ГКС. При этом при ЛАЗТ отмена антигистаминных препаратов, β-адренергических средств, короткодействующих сГКС в дозах <50 мг по преднизолону не рекомендуется [33].

    Провокационный дозируемый тест

ПДТ является «золотым стандартом» диагностики ЛГ. Проводится после получения отрицательных результатов предшествующего тестирования (тесты in vitro, КТ). Следует помнить, что ПДТ проводится только при невозможности замены препаратом, не обладающим перекрестными аллергенными свойствами; если на момент развития реакции применялось большое количество препаратов, т. е. ПДТ проводится не только для того, чтобы подтвердить ЛГ, но, в большей степени, чтобы ее исключить. ПДТ противопоказан после перенесенных ТЭН, ССД, тяжелых поражений внутренних органов, анафилактического шока и т. д., при тяжелой или неконтролируемой сопутствующей патологии, во время беременности. Исключениями являются ситуации, когда назначение ЛС необходимо по жизненным показаниям.
    Согласно международному консенсусу, показания для проведения ПДТ можно разделить на 4 группы:
    Для исключения ЛА в случаях с сомнительным анамнезом, нехарактерной клинической картиной и неспецифическими симптомами перенесенной реакции, т. е. когда диагноз ЛА маловероятен.
    Для того чтобы показать пациентам с подтвержденной ЛА на определенную группу ЛС, но при этом с фобическими реакциями перед применением других ЛС безопасность приема альтернативных ЛС, не обладающих перекрестной реактивностью. Например, пациентам с подтвержденной аллергией на β-лактамы проводят ПДТ с антибактериальным препаратом другой фармакологической группы, который он боится принимать без доказательства его переносимости.
    Для исключения ЛА на ЛС с возможной перекрестной реактивностью за счет схожей химической структуры в случаях подтвержденной ЛА. Например, ПДТ с цефалоспорином с альтернативной боковой цепью у пациентов с ЛА на аминопенициллины.
    Для установления точного диагноза в случаях с нетяжелыми реакциями в анамнезе и подозрением на ЛА, но с отрицательными или сомнительными результатами тестов in vitro и/или КТ in vivo с высокой чувствительностью к определенным препаратам, или при отсутствии возможности их проведения [34].
    Методика проведения ПДТ зависит от тяжести, предполагаемого механизма развития перенесенной реакции, формы ЛС. Начальная доза, с которой начинают ПДТ, зависит от тяжести перенесенной реакции. Чем тяжелее была реакция, тем с меньшей дозы рекомендуется начинать ПДТ. Дозу ЛС постепенно наращивают до максимальной терапевтической. Время, через которое увеличивают дозу препарата, зависит от предполагаемого механизма перенесенной реакции, фармакокинетики тестируемого ЛС. При появлении первых симптомов реакции ПДТ останавливают. Предпочтительно тестирование с той же формой ЛС, на которую развилась реакция. Однако при ЛАНТ тестирование с пероральной формой препарата более безопасно с точки зрения риска развития тяжелой системной реакции.
    Согласно рекомендациям Европейской ассоциации клинических иммунологов и аллергологов, для оптимального проведения ПДТ показана отмена определенных препаратов, которые могут влиять на его результат: отмена топических ГКС за 4 нед., пролонгированных ГКС — за 3 нед., короткодействующих ГКС в высоких дозах (преднизолон >50 мг) — за 1 нед., β-блокаторов и ингибиторов АПФ — за 1 сут. При этом считается, что отмена антигистаминных препаратов или короткодействующих ГКС в низких дозах (< 50 мг/сут) на информативность ПДТ оказывать влияния не будет [35].
    С учетом нашего опыта мы считаем, что перед проведением ПДТ целесообразно отменять короткодействующие системные ГКС не менее чем за 7 дней, антигистаминные препараты — не менее чем за 3 дня. Что касается β-блокаторов и ингибиторов АПФ, то их отмена оправданна перед проведением ПДТ после перенесенной немедленной реакции.
    Несмотря на то, что ПДТ считается самым информативным методом обследования, развитие ложноотрицательных результатов возможно из-за отсутствия кофакторов (вирусные, бактериальные инфекции, физическая нагрузка 
и т. д.), приема противоаллергических препаратов, короткого времени экспозиции и наблюдения, низкой дозировки 
и т. д. При проведении ПДТ возможны и ложноположительные реакции, которые могут развиваться на фоне некомпенсированной аллергопатологии (например, крапивница, бронхиальная астма и т. д.). Пациенты с фобическими реакциями в процессе тестирования, как правило, предъявляют множество субъективных жалоб, дают неспецифические реакции, аггравируют состояние, поэтому необходимы объективизация жалоб, психологическая работа с пациентом. Встречаются случаи патомимии в процессе тестирования.
    При получении положительного результата ПДТ мы можем говорить только о ЛГ, т. к. определить механизм реакции не представляется возможным.
    ПДТ рекомендуется проводить не ранее чем через 4 нед. после перенесенной реакции, однако четких рекомендаций на этот счет нет.

    Заключение

    Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что пациенты с ЛГ — это особый контингент больных, при обследовании которых необходим скрупулезный сбор фармакологического анамнеза. При направлении таких пациентов к аллергологу-иммунологу в заключении необходимо указать ЛС, которые показаны для применения у данного пациента, поскольку проведение тестирования со всеми фармакологическими препаратами без учета показаний к их применению нецелесообразно. Если в процессе лечения у пациента отмечена реакция, то в медицинской документации необходимо фиксировать препараты, которые применялись на момент ее развития и после; ЛС, применяемое для купирования; клинические проявления реакции и т. п. После этого аллерголог-иммунолог определяет показания к тестированию, выбор методов обследования. Важно то, что тестирование in vivo сопровождается определенными рисками развития реакции в процессе обследования. Тесты in vitro безопасны, но при этом, к сожалению, как правило, неинформативны, что осложняет обследование пациентов с ЛА. Хочется верить, что в дальнейшем в нашем арсенале будут информативные, но при этом безопасные тесты для диагностики ЛА.