Пищевая аллергия у детей педиатрия

Пищевая
аллергия
(ПА) — состояние повышенной
чу0вствительности к тем или иным
продуктам питания, которые проявляются
клиническими реакциями аллергического
характера (Ig
E
— и, частично, Ig
G
— опосредованные).

Предрасполагающие
факторы:

• Отягощенная
  наследственность.

• Наличие
  атопического дерматита у детей до
  1 года.

• Физиологическая
  незрелость ЖКТ (снижение рН, ферментативная
  недостаточность, повышенная проницаемость
  сосудистой стенки, низкая продукция
  Ig
  А, патологические изменения ЖКТ :
  гастроэнтероколит, дисбактериоз,
  перекорм).

Во
внутриутробном периоде сенсибилизация
развивается при нарушении диеты
матерью. Выделяют облигатные аллергены
I
группы: цитрусовые, шоколад, клубника,
мед, курица, орехи, кофе, какао.

II
группа аллергенов повседневного
спроса: коровье молоко, сахар, яблоки,
морковь, картофель, пшеничная мука,
гречка, грибы.

Клиника
пищевой аллергии зависит от шокового
органа

I
тип — анафилактический шок, поражение
кожи (крапивница, отек Квинке,
аллергодерматозы), поражения легких
(респираторные аллергозы).

II
тип — поражение клеток крови (тромбоцитов,
лейкоцитов), сосудов -аллергическая
гранулоцитопения, геморрагические
васкулиты.

III
тип — поражение желудочно — кишечного
тракта ( ЖКТ ) (синдром энтероколита:
рвота, боли в животе, анорексия,
изменение стула).

Клинические
проявления ПА зависят от возраста
ребенка : до 6 мес — чаще поражается
ЖКТ, после 6 мес — обструктивный
синдром, отек Квинке, крапивница,
старше 3 — 4 лет — БА, атопический
дерматит, анафилактический шок.

У
детей дошкольного и школьного возраста
проявления ПА более стерто, выбирая
как — бы другие органы мишени и
может быть одной из причин возникновения
или поддержания хронических и
рецидивирующих поражений ЛОР — органов,
ЖКТ, почек, нервной системы, что
обуславливает малую эффективность
лечения этих заболеваний без выяснения
и удаления причинно — значимых
аллергенов.

ПА
может быть “стартовой” сенсибилизацией
у детей раннего возраста. Такие дети
легко сенсибилизируются лекарственными
препаратами, пылью, пыльцой растений.

“Малые
симптомы” ПА:

• Небольшие
  кожные изменения в виде участков
  шелушения, зудящие сыпи, появление
  гиперемии кожи вокруг рта, ануса,
  поредение бровей в латеральной их
  части.

• Нарушение
  потоотделения — его усиление, “потовые
  кризы”, чаще во время кормления
  ребенка грудью.

• Отек
  слизистой носа.

• Неустойчивость
  температуры, свечки.

• “Колики”,
  вздутие живота, обилие газов,
  неустойчивый стул.

• Изменение
  нервной системы — повышенная
  возбудимость, капризы, нарушение сна,
  “беспричинный крик” в ночное время.

Диагностика
ПА.

• Сбор
  аллергологического анамнеза
  (наследственность, частота аллергических
  заболеваний и заболеваний ЖКТ у
  родственников). Течение беременности,
  питание беременной и кормящей женщины
  позволяют выявить внутриутробную
  сенсибилизацию и сенсибилизацию
  через грудное молоко.

• Проявления
  атопического диатеза у ребенка
  (опрелости, гнейс, молочный струп,
  шелушение, пастозность).

• Изучение
  пищевого режима ребенка (пищевой
  дневник) — сроки и последовательность
  введения продуктов и реакция на них
  (сыпь, рвота, понос). Пищевой
  дневник
  — ежедневная регистрация диеты
  ребенка с описанием патологических
  симптомов.

• Элиминационно
  — провокационные пробы.

• Оральные,
  сублингвальные, назальные пробы.
  Кожные тесты малоспецифичны.

• Эндоскопические
  методы с проведением провокационной
  пробы (нанесение аллергена на
  слизистую оболочку с последующей
  визуальной и гистологической
  характеристикой Ig
  Е , эозинофилов )

• Лабораторные
  тесты: РПГА, радиоаллергосорбентный
  тест (РАСТ), ЦИК, эозинофилия

• Определение
  сывороточных антител: к предполагаемым
  пищевым антигенам класса Ig
  Е, Ig
  G,
  Ig
  A,
  Ig
  M,
  антиретикулиновых антител, антител
  к эндомизиуму, антител к тощей кишке
  человека.

• Биохимические
  методы:

а)
оценка всасывательной функции
кишечника и проницаемости кишечного
барьера: пробы с d
— ксилозой, маннитом, L
— рамнозой, поли-этиленгликолями, ЕДТА,
с пищевыми белками: лактоглобулином
женского молока, овальбумином БСА,
определение экскреции плазменных
белков с калом.

б)
оценка усвоения в кишечнике: жиров
(копроскопия), углеводов (нагрузочные
пробы с ди — и моносахаридами),
определение рН и экскреции углеводов
с калом, определение ионов водорода
в выдыхаемом воздухе.

в)
определение активности ферментов
полостного и пристеночного пищеварения
в биоптатах слизистой оболочки тощей
кишки и смывах слизистых наложений.

• Клинико
  — диетологические методы:

а)
метод “ диетодиагностики”.

б)
метод двойной слепой, контролируемой
плацебо нагрузки — DBPCFC

в)
критерии ЕSPGAN

Дифференциальная
диагностика проводится между истинной
аллергией и псевдоаллергическими
реакциями на пищу.

Аллергические
(иммунопатологические) реакции на
пищу связаны с участием Ig
классов G,
М, А и сенсибилизацией лимфоцитов.
Часто вызывают поражение слизистой
оболочки тонкой кишки, проявляющиеся
синдромом мальабсорбции с атрофией
кишечных ворсинок.

Большая
группа заболеваний связана с
недостаточностью ферментных систем
ЖКТ. Они могут быть врожденными
(муковисцидоз, синдром Швахмана,
выражающиеся в панкреатичекой
недостаточности) и приобретенными,
когда эта недостаточность является
следствием острых и хронических
заболеваний органов пищеварения
инфекционного и воспалительного
генеза (язвенная болезнь, хронические
гастроэнтериты, панкреатиты, холециститы,
колиты). Часто встречаются нарушения
ассимиляции углеводов в тонкой кишке
— лактазная недостаточность,
непереносимость других ди — и
моносахаридов, которые могут быть как
первичными (врожденными), так и
вторичными, возникающими вследствие
вирусных и бактериальных инфекций,
паразитарных (лямблиоз) и глистных
инвазий, облучения, длительного лечения
цитостатиками (метотрексат), антибиотиками
(неомицин, канамицин, ампициллин), а
также после обширных резекций
кишечника.

Есть
заболевания, в патогенезе которых
участвуют как иммунные, так и неиммунные
механизмы. К ним относится целиакия,
при которой пусковым механизмом
является употребление в пищу белка
злаковых — глиадина. У генетически
предрасположенных детей развивается
гиперрегенераторная атрофия слизистой
оболочки тонкой кишки, сохраняющаяся
пожизненно. О вовлечении иммунной
системы свидетельствует лимфо —
плазмоцитарная инфильтрация слизистой,
образование антиглиадиновых,
антиретикулиновых антител, антител
к эндомизиуму и к тощей кишке
человека. Атрофия слизистой оболочки
вторично приводит к угнетению
ферментов пристеночного пищеварения
(в особенности дисахаридаз) и
патологическому повышению кишечной
проницаемости.

Заболевания,
характеризующиеся длительной диареей
с нарушением нутритивного статуса
и патогенетически связанные с
нарушениеми расщепления (дигестии) и
всасывания (абсорбции) нутриентов
обозначают термином “ синдром
мальабсорбции”.

К
пищевой непереносимости относятся
и ненаследственные энзимопатии,
связанные с дефектами ферментов,
участвующих в обмене аминокислот
(фенилкетонурия, гистидинемия,
гомоцистинурия, болезнь мочи с запахом
кленового сиропа, болезнь Хортнупа),
углеводов (галактоземия, фруктоземия,
гликогенозы, в том числе и сахарный
диабет), жиров (дислипидемии,
гиперхолестеринемии). Клинические
проявления их разнообразны, но они
часто приводят к задержке психического
развития и тяжелым специфическим
метаболическим нарушениям.

Идиосинкразия
к пище клинически проявляется
аллергоподобными реакциями, но при
этом иммунологическую природу их
установить не удается. К ним относятся:
фармакологические эффекты, связанные
с индивидуальной чувствительностью
к содержащимся в пище и напитках
кофеину, вазомоторным аминам (гистамин,
серотонин, тирозин), глютамату натрия.
Идиосинкразия возникает и при
употреблении гистаминолибераторов
(яичного белка, клубники, помидоров,
замороженной рыбы, орехов, шоколада,
ветчины, земляники, дичи, дрожжей),
воздействия внешних факторов (УФО),
холодного воздуха. У детей ясельного
и дошкольного возраста эти реакции
возникают в виде дерматита, ринита,
отека Квинке.

Побочные
реакции на пищевые продукты могут
быть результатом токсических эффектов
отдельных компонентов пищи и возникать
в следствии контаминации ее различными
веществами микробной или грибковой
природы.

В
пищевой промышленности в настоящее
время используется пищевые вкусовые
добавки, эмульгаторы, красители
(тетразин, бензоат натрия, сульфадиоксид),
вызывающие крапивницу, ангионевротические
отеки, астматические приступы.

Принципы
составления лечебных рационов при
пищевой непереносимости включают:

• Элиминацию
  (полную или частичную) выявленных
  причинно — значимых нутриентов с
  обязательной адекватной заменой.

• Обеспечение
  физиологических потребностей ребенка
  в основных пищевых веществах и
  энергии за счет адекватной замены
  исключенных продуктов.

• Индивидуальный
  подход к составлению элиминационного
  рациона, учитывающего возраст ребенка
  и степень нарушения нутритивного
  статуса: толерантность к пищевым
  нагрузкам, обусловленную функциональным
  состоянием печени, поджелудочной
  железы, почек, лимитирующим увеличение
  нагрузок белком и жиром, имеющие
  место “дефицитные” синдромы, требующие
  максимального быстрой коррекции,
  высокую чувствительность кишечника
  больных детей к осмотической нагрузке:
  аппетит ребенка и индивидуальное
  отношение к предлагаемым продуктам
  и блюдам.

• Строгое
  соблюдение правил кулинарной обработки
  продуктов в соответствии с характером
  заболевания.

• Постепенное
  расширение рациона за счет переносимости
  продуктов ( в период ремиссии )

• За
  исключением диет для детей с
  врожденными нарушениями обмена
  веществ, практически все виды лечебных
  рационов при пищевой непереносимости
  у детей раннего возраста являются
  сочетание видов базисной элиминационных
  диет: гипоаллергенной, безмолочной,
  без (низко)лактоз-ной и безглютеновой.

Гипоаллергенная
диета
для детей с пищевой аллергией
предусматривает:

• исключение
  выявленных причинно — значимых
  аллергенов,

• исключение
  продуктов, обладающих повышенной
  сенсибилизирующей и гистаминолиберирующей
  активностью (яйца, рыба, кофе, какао,
  шоколад, мед, грибы, орехи, овощи и
  фрукты, имеющие красную и оранжевую
  окраску, морковь, помидоры, цитрусовые,
  клубнику, землянику и др.);

• исключение
  экстрактивных веществ, консервантов
  и красителей.

Показаниями
к назначению безмолочной
диеты
являются пищевая аллергия, обусловленная
белками коровьего молока, острый
период целиакии, алактазия, галактоземия.
Для замены молочного белка используют
белки мяса, сои, гидролизаты белка.

Адаптированные
смеси на основе изолята соевого
белка: “Нутрилак — Соя”, “Нутритек”,
“Humana
— SL”,
“Humana”,
“Enfamil
— Soy”,
“Mead
Jonson”,
“Nutri
— Soia”,
“Nutricia”,
“Asloy”,
“Nestle”.
У 25 % больных с тяжелым течением
аллергии и высокой степенью
сенсибилизации развивается повышенная
чувствительность и к сое. В таких
случаях показано применение смесей
на основе гидролизатов белка с высокой
степенью гидролиза, которые обладают
минимальной антигенной активностью,
легко усваиваются, не требуя напряжения
ферментных систем ЖКТ.

Смеси
на основе гидролизатов белка
обеспечивают потребности ребенка
первого года жизни в основных
нутриентах, минеральных веществах,
микроэлементах, витаминах и энергии,
обладают низкой осмолярностью и
могут использоваться в качестве
заменителей грудного молока.

Детям
с тяжелыми формами синдрома
мальабсорбции ( в остром периоде
целиакии, непереносимости белков
коровьего молока, дисахаридов, при
затяжной постинфекционной диарее,
синдроме короткой кишки) назначают
лечебные смеси, приготовленные на
основе глубокого гидролиза белкового
субстрата, с включением в состав
жирового компонента среднецепочечных
триглицеридов и полимеров глюкозы
в качестве источника углеводов
(“Pregestimil”,
“Alimentum”, “Pepti Junior”, “Alfare”).

Для
искусственного вскармливания детей
из семей с отягощенным аллергоанамнезом,
а также в качестве переходного
продукта от соевых смесей или
“глубоких” гидролизатов к молочному
питанию у детей с пищевой аллергией
в стадии ремиссии используются смеси
на основе молочного белка, подвегнутого
гидролизу небольшой степени (“Frisopep
1, 2, “Humana
HA”,
“HippHA”,
“Natwa
HA”).

Без
— и низколактозные диеты
строятся на основе полной или
частичной элиминации лактозосодержащих
продуктов — молока, молочных смесей и
продуктов. Эти смеси назначаются
детям с алактазией и галактоземией.
Безлактазные смеси на основе молочного
белка (казеина) — “Bebelas
— FL”,
“Lijemph”,
“Al
— 110”, “Nestle”.

При
гиполактезии используют низколактазные
смеси, в которых содержание лактозы
составляет 1г / 100 мл (“Нутрилак
низколактозный”, “Нутритек”, “Nutrilon
Low
Lactose”,
“Nutricia”,
“Humana
Heilnah
— rug”,
“Humana”).

Аглиадиновая
диета
назначается больным с целиакией и
пищевой аллергией при выявленной
сенсибилизации к глютену. Исключаются
продукты приготовленные на основе
злаковых культур — пшеницы, ржи, ячменя,
овса.

При
тяжелом течении пищевой аллергии,
как правило, выявляется повышенная
чувствительность к белкам коровьего
молока, куриного яйца, злаковых, у
части больных — частичная лактазная
недостаточность. В остром периоде
целиакии имеется транзиторная
непереносимость белков коровьего
молока, лактозы, реже — сахарозы.

Пожизненная
элиминация непереносимых нутриентов
необходима лишь при истинной целиакии,
а также при врожденных нарушениях
обмена веществ. При ПА и вторичных
энзимопатиях непереносимость имеет,
как правило, транзиторный характер.

Лечение

• Устранение
  причиннозначимого аллергена/

• Лекарственная
  терапия направлена на выведение
  больного из опасного состояния
  (асфиксия, гемодинамические нарушения,
  спазм гладких мышц нарушение
  проницаемости, развитие отеков и
  др.) Адекватная помощь должна быть
  при анафилактическом шоке, отеке
  Квинке, приступе бронхиальной астмы.