Пищевая аллергия у детей презентация

Пищевая аллергия у детей раннего возраста Доклад ассистента кафедры педиатрии 1 ИДПО ВГМА им.Н.Н. Бурденко к.м.н. Иванниковой Татьяны Ивановны Доклад ассистента кафедры педиатрии 1 ИДПО ВГМА им.Н.Н. Бурденко к.м.н. Иванниковой Татьяны Ивановны Материалы для непрерывного последипломного медицинского образования

Пищевая аллергия Группа патологических состояний, характеризующаяся патологическим и чрезмерным иммунным ответом на специфические белки пищи, который может иметь как Ig E, так не Ig E – опосредованные механизмы Группа патологических состояний, характеризующаяся патологическим и чрезмерным иммунным ответом на специфические белки пищи, который может иметь как Ig E, так не Ig E – опосредованные механизмы

СТАТИСТИКА Среди детей с пищевой аллергией на долю гастроинтестинальных нарушений приходится от 5 до 60 % Наиболее часто встречается у детей раннего возраста ( до года – у 68, 4 %)

Пищевые антигены БКМ у 87% детей до года и у 72% — от 1 года до 3 лет

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Наследственная предрасположенность Характер питания матери во время беременности и кормления ( одностороннее питание, злоупотребление каким-либо одним видом продуктов) Искусственное вскармливание

Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии Перекармливание, нарушение режимов кормления Повышение проницаемости кишечной стенки Повышенное и ускоренное всасывание высокомолекулярных соединений при нарушении функции поджелудочной железы, ДЖВП,кишечника

Кислотность желудочного сока Аспирация пищи Пищевая сенсибилизация Патология ЦНС

Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии механизмКлиническая форма Ig E-опосредо-ванныйГастроинтестинальная анафилаксия Оральный аллергический синдром не Ig E-опосредо- ванный Аллергическая энтеропатия Аллергический энтероколит Колит, проктоколит, проктит СмешанныйЭозинофильный эзофагит Эозинофильный гастроэнтерит

Формы гастроинтестинальных эозинофильных поражений Слизистая(эозинофильный эзофагит,эозинофильный гастроэнтерит,эозинофильная энтеропатия, эозинофильный колит) Слизистая(эозинофильный эзофагит,эозинофильный гастроэнтерит,эозинофильная энтеропатия, эозинофильный колит) Мышечная (характеризуется локальным или диффузным утолщением стенки желудка или кишечника) Мышечная (характеризуется локальным или диффузным утолщением стенки желудка или кишечника) Серозная ( проявляется эозинофильным асцитом с признаками разлитого перитонита ) Серозная ( проявляется эозинофильным асцитом с признаками разлитого перитонита )

Целиакия Энтеропатия, индуцированная пищевым белком, содержащим глиадин ( пшеница, овес, ячмень) Диагноз документируется типичными гистологическими изменениями ( атрофия ворсинок и клеточные инфильтраты) Симптомы – потеря веса, хроническая диарея, стеаторея, оральные язвы, множественные дефицитные состояния

БКМ-индуцированный ГЭР и рефлюкс-эзофагит Около 30 % ГЭР связаны с пищевой аллергией ( у детей 1 года чаще вызван аллергией к БКМ ) Около 30 % ГЭР связаны с пищевой аллергией ( у детей 1 года чаще вызван аллергией к БКМ ) По клинической картине практически не отличается от классического ГЭР По клинической картине практически не отличается от классического ГЭР Типичные симптомы: повторные рвоты, респираторные симптомы-БОС, повторные пневмонии, в осложненных случаях -задерка физического развития Типичные симптомы: повторные рвоты, респираторные симптомы-БОС, повторные пневмонии, в осложненных случаях -задерка физического развития Морфологически характеризуется эозинофильной инфильтрацией с участками Т-клеточной инфильтрации Морфологически характеризуется эозинофильной инфильтрацией с участками Т-клеточной инфильтрации Наследственная отягощенность по атопии Наследственная отягощенность по атопии Другие проявления аллергии (экзема и др. ) Другие проявления аллергии (экзема и др. ) Неэффективность традиционной антирефлюксной терапии Неэффективность традиционной антирефлюксной терапии Хороший эффект от элиминационной терапии Хороший эффект от элиминационной терапии

Критерии диагностики Анамнез, указывающий на непереносимость пищевого продукта Повышенный уровень общего Ig E Повышенный уровень специфических Ig E- антител к пищевым продуктам Положительный результат кожных проб Положительные провокационные и нагрузочные пробы

Эндоскопия – гастродуоденоскопия и еюноскопия выявляют гиперемию, отек, нередко эрозии или геморрагии в слизистой желудка, 12 п.к. и тощей кишки Иммуноморфологические изменения слизистой оболочки ЖКТ ( отек стромы, сосудистый стаз, инфильтрация эозинофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками)* *эозинофильные лейкоциты составляют % клеточного инфильтрата или эозинофилов в поле зрения

Читайте также: Зуд и аллергия от нервов

Тесты,оценивающие повреждение слизистой оболочки ЖКТ Оценка кишечной проницаемости Оценка кишечной проницаемости ( тест с ксилозой, маннитолом, рамнозой) ( тест с ксилозой, маннитолом, рамнозой) Определение экскреции эозинофильного катионного протеина, иммуноглобулинов Определение экскреции эозинофильного катионного протеина, иммуноглобулинов

Лечебные мероприятия Диетотерапия Средства, способствующие элиминации аллергена из ЖКТ и обладающие цитопротективными свойствами ( Неосмектин, Энтеросгель) Антигистаминные препараты нового поколения Ингибитор рецепторалейкотриена Д4- монтелукаст Оральные формы кромогликата натрия, особенно при резистентных формах Мембраностабилизирующие препараты- кетотифен Ферментативная и желчегонная терапия Седативная терапия Средства, коррегирующие нарушения биоценоза Другие группы ( например, антирефлюксные препараты)

Адаптированные детские смеси На основе белков сои Гипоаллергенные. За счет гидролиза снижены сенсибилизирующие свойства, но сохранены олигопептиды с М.м тыс. дальтон, которые способны обеспечить индукцию толерантности к исходному белку. Высокогидролизованные- низкая сенсибилизирующая активность, но не способствуют формированию толерантности к белку Смеси на основе аминокислот Смеси на основе козьего молока

Технологические способы снижения аллергенности белков Ферментативный гидролиз Тепловая обработка Ультрафильтрация Комбинация указанных методов

Смеси на основе гидролизатов БКМ Белковый компонент Глубокий гидролиз белка Частичный гидролиз КазеиновыеНутрамиген Прегестимил Фрисопеп АС Энфамил Комфорт СывороточныеАлфаре Нутрилон Пепти ТСЦ Нутрилак Пептиди СЦТ Нутрилон Пепти Аллергия Фрисопеп Нан ГА Нутрилон ГА Нутрилак ГА Хипп ГА Хумана ГА

Алгоритм выбора смеси при пищевой аллергии

Прогноз пищевой аллергии у детей раннего возраста Ремиссия к году % Ремиссия к 2 годам % Ремиссия к 3 годам – % Возможно развитие сенсибилизации к другим продуктам ( 50 % ) Возможны реакции на ингаляционные аллергены ( 50 – 80 % ) до пубертатного периода

Источник

Лидирующим фактором развития аллергии является наследственная предрасположенность.
В случае, когда мать страдает аллергией, риск развития данной патологии у ребенка составляет 60%, отец – 30%.

Кроме того, в развитии ребенка выделяют несколько « критических окон», периодов, когда нарушение поступления питательных веществ может привести к нарушению обменных процессов, а следовательно, увеличить риск развития аллергических заболеваний.
К «критическим окнам» относят:
период внутриутробного развития плода,
первые месяцы жизни ребенка.
При этом вероятность развития аллергии зависит не только от питания беременной и, позже, кормящей женщины или от состава продуктов, используемых для прикорма, но и от целого ряда других факторов, в частности, от процесса формирования микрофлоры кишечника.

коровье молоко,
козье молоко,
куриные яйца,
соя,
пшеница,
рыба.

Пищевой продукт
Аллерген
Частота выявления в %
Белок коровьего молока
казеин
сывороточный
альбумин
лактоглобулин
лактоальбумин
79-89
Яйцо
овальбумин
овомукоид
лизоцим,
кональбумин
65-70
Злаковые культуры
глютен
гордеин
авенин
30-40
Соя
S -белок
20-25
Рыба
М- параальбумин
90-100
Овощи и фрукты яркой окраски
40-45

Около 30% молочного протеина в коровьем молоке бета-казеин, который существует в двух генетически неоднородных формах – А1 и А2. Когда А1 достигает тонкого кишечника, он расщепляется с выделением особого пептида. Этот пептид проникает в кровь и воздействует на опиоидные рецепторы организма, вызывая дискомфорт в кишечнике. Врачи сравнивают результат приема А1 с симптомами непереносимости лактозы.
Структура казеина А2 больше напоминает человеческое грудное молоко. Поэтому в настоящее время ведется дискуссия о включении белка коровьего молока на основе казеина А2 в смеси для детей атопиков.

Пищевая аллергия многолика, узнать ее «в лицо» с первого взгляда не всегда удается даже опытным аллергологам, не говоря уже о врачах терапевтических специальностей.
Важно отметить, что в 1980 г. учеными была сформулирована «теория атопического марша», согласно которой у ребенка с генетической предрасположенностью к аллергическим заболеваниям пищевая непереносимость и атопический дерматит являются первыми клиническими проявлениями данной патологии.

Дети грудного возраста
Дети старшего возраста
Пищеварительная система
Дисфагия
Срыгивания
Рвота
Колики
Анорексия, отказ от еды
Диарея, синдром экссудативной энтеропатии и/или гемоколита
Запор
Дисфагия
Ощущение пищевого комка
ГЭР
Тошнота, рвота
Анорексия
Диарея+- синдром экссудативной энтеропатии и/или гемоколита
Запор
Боли в животе
Респираторный тракт
Ринит
Обструктивный синдром
Кашель (при отсутствии инфекционного процесса)
Обструктивный синдром
Затруднение дыхания
Кожные покровы
Крапивница
Атопический дерматит
Ангионевротический отек
Крапивница
Ангионевротический отек
Системные реакции
Анафилаксия
Шоковая реакция с развитием метаболического ацидоза, рвоты, диареи
Анафилаксия

Известно, что заболевание легче предупредить, чем лечить.
Комплексная программа профилактики пищевой аллергии
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Третичная профилактика
антенатальная
постнатальная
Предупреждение возникновения пищевой аллергии у детей с высоким генетическим риском развития до рождения
Предупреждение возникновения аллергии на первом году жизни
Предупреждение обострений прогрессирования заболевания
Предотвращение развития осложнений заболевания, инвалидности, летальности

Принципы антенатальной профилактики пищевой аллергии:
рациональное питание здоровой беременной женщины;
гипоаллергенное питание беременной женщины, страдающей аллергической патологией;
улучшение экологической обстановки и создание гипоаллергенных бытовых условий.

Постнатальная первичная профилактика сводится к сохранению на максимально длительный срок грудного вскармливания и позднему введению прикорма. Если у матери имеется гипогалактия рекомендуется использование смеси на основе частичных гидролизатов смеси на основе коровьего молока.

Диагностика аллергических заболеваний
включает в себя:
анализ генеалогического, аллергологического анамнеза,
кожное тестирование,
определение общего и специфического IgE.
Обсуждая значение лабораторных исследований, европейские эксперты (протокол ESPCHAN, 2012 г.) указывают на то, что определение уровня специфических IgE в сыворотке крови играет определенную роль в диагностике пищевой аллергии у детей.
Повышение уровня специфических IgE свидетельствует о наличии у ребенка сенсибилизации, при этом высокий титр антител свидетельствует о более высокой вероятности аллергии и необходимости длительной элиминации аллергена

С огласно последним исследованиям, диагностика, основанная только на определении IgE, не может исключить или подтвердить данный диагноз.
В соответствие с протоколом группы экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов ( ESPCHAN, 2012 г.) основным методом при подозрении на наличие аллергии, даже в случаях исходно нормального уровня IgE является диетодиагностика.
Учитывая, что аллергия к белку коровьего молока выявляется у 90% младенцев атопиков в первую очередь необходимо исключить в качестве причинно значимого данный аллерген.

Вероятность
Клинические проявления
Высокая степень (появление симптомов через несколько минут после кормления коровьим молоком в малых дозах)
Анафилаксия, крапивница, отек Квинке, экзема
Средняя степень (появление симптомов через несколько дней после кормления молоком в возрастных дозах)
Экзема+атопический дерматит, малая прибавка в массе тела, синдром воспаленного кишечника
Низкая степень (появление симптомов на 2-3 году жизни и их персистирование в течение 6 и более месяцев на фоне употребления 350-500 мл молока в день)
Хронический ринит, рецидивирующий отит, бронхит, бронхиальная астма.

Согласно протоколу диетодиагностики, при грудном вскармливании матери рекомендуется исключить из рациона питания продукты на основе белка коровьего молока.
При достижении улучшения рекомендовано проведение провокационного теста с повторным введением молочных продуктов в рацион матери. В случае положительной провокационной пробы безмолочная диета должна быть продолжена.
При отсутствии улучшения в состоянии ребенка необходимо рассмотреть иные состояния, определяющие развитие симптомов.

Длительность диагностической элиминации аллергена должна быть достаточной для оценки динамики клинической картины. Данный период варьирует от 3-5 дней у детей с «немедленными реакциями» до 1-2 недель у детей с «отсроченными проявлениями». У детей с гастроинтестинальными нарушениями диетодиагностика может занять 2-4 недели.
Если за период диагностической элиминации улучшение в состоянии ребенка не достигается, вероятность пищевой непереносимости мала.

Диетодиагностика у младенцев, находящимся на искусственном вскармливании стандартными смесями, осуществляется переводом на смесь на основе полностью гидролизованного белка. При отсутствии улучшения на фоне вскармливания гидролизованными смесями в течение 2 недель целесообразно перевести ребенка на аминокислотную смесь для исключения реакции на остаточные пептиды в составе гидролизатов. Риск развития аллергических реакций на аминокислотных смесях оценивается как менее 10%, однако может быть выше у детей с поливалентной сенсибилизацией.

В рамках протокола ESPCHAN особый акцент экспертами сделан на том, что вовлечение в патологический процесс более 2 систем повышает у ребенка наличие пищевой непереносимости.

Основой лечения детей с пищевой аллергией является исключение причинно-значимых аллергенов из рациона кормящей женщины/ребенка.
Рациональная гипоаллергенная диетотерапия должна быть организована до получения результатов аллергологического обследования.
Медикаментозная терапия пищевой непереносимости малоэффективна.

При тяжелом состоянии ребенка, при отсутствии эффекта от диетотерапии на естественном вскармливании, рекомендован перевод с грудного вскармливания на кормление лечебной смесью на период от нескольких дней до 2 недель в целях стабилизации состояния младенца, в период адаптации кормящей матери к строгой безмолочной диете.
П родуктом первого выбора в терапии младенцев, находящихся на искусственном вскармливании с тяжелой энтеропатией, осложненной гипопротеинемией и отставании в физическом развитии могут быть аминокислотные смеси.

У младенцев старше 6 месяцев могут быть использованы соевые смеси. Однако, по данным многочисленных авторов, у 20-25% детей имеющих высокую сенсибизацию к белку коровьего молока, развивается и непереносимость к белку сои.

Рассматривая комплекс возможных гастроинтестинальных проявлений аллергии к белкам коровьего молока, стоит отметить, что их довольно сложно отличить от распространенных функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста.
Возможность дифференциальной диагностики нарушений моторики ЖКТ остается предметом обсуждения до настоящего времени. В основе разногласий при этом лежит невозможность на современном этапе клинической и лабораторной диагностики провести грань между не- IgE -опосредованными гастроинтестинальными проявления пищевой непереносимости и функциональными нарушениями ЖКТ.

Пищевая аллергия сегодня является одним из распространенных заболеваний, постоянно встречающихся в практике педиатра. Важно отметить, что данный феномен хорошо поддается элиминационной диетотерапии. С помощью правильно подобранной и тщательно выполненной диетотерапии на современном этапе появилась возможность модифицировать естественное течение « атопического марша», сформировать толерантность к пищевым белкам и предотвратить появление сенсибилизации к другим аллергенам.

Источник