Показания к госпитализации при аллергии

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, в настоящее время возросло число случаев развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в табл. 1.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).

При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.

При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Симптоматическая терапия.

При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b2-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (см. рисунок).

При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).

Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к госпитализации

Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Источник

Лечение аллергии с госпитализацией

Первый этап лечения больного в стационаре проводится в палате (блоке, отделении) интенсивной терапии. Этот этап включает:

форсированное выведение аллергена из организма (если это еще возможно) -путем тщательного повторного промывания желудка теплой водой (при пероральном поступлении аллергена) и форсирования диуреза, если аллерген может выделяться через почки;
мероприятия по поддержанию нормального уровня кровообращения: восстановление объема циркулирующей плазмы путем введения плазмозаменяющих растворов, коррекция КОС, применение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, ангиотензин);
применение антигистаминных средств (дипразин, димедрол, супрастин, перновин и др.), интала, задитена (блокируют МРСА), гистаглобулина (повышает гистаминопексическую способность крови), димебона по 0,01 г или перитола по 0,004 г 3 – 4 раза в день внутрь (антагонисты гистамина, серотонина и брадикинина);
повторное введение глюкокортикоидов, в первую очередь преднизолона или гидрокортизона, для достижения имму но депрессивного, противоотечного и противовоспалительного эффектов;
внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 100 мл для иммунодепрессии, снижения проницаемости клеточных мембран и уменьшения возможных геморрагии (только на фоне стабильной гемодинамики).

При анафилактическом шоке (АШ), вызванном введением пенициллина, вводят в место его инъекции пенициллиназу в количестве 500000-1000000 ЕД, если после применения пенициллина прошло не более 6 ч.

При выраженных явлениях острой сердечной недостаточности (развивающийся отек легких, сердечная астма) показано применение строфантина или коргликона внутривенно от 0,5 до 1 мл на реополиглюкине или изотоническом растворе натрия хлорида. Следует помнить, что сами препараты декстрана могут быть причиной аллергических реакций.

Для устранения нетяжелого бронхоспазма, остаточных явлений отека Квинке, крапивницы или аллергических дерматитов целесообразно вводить внутримышечно резохин по 5 мл 5% раствора один раз в день в течение 10-12 дней, после чего больного переводят на прием 1 таблетки резохина (делагила) в сутки в течение 1-2 мес.

После устранения явлений, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного, его переводят из отделения реанимации и интенсивной терапии в аллергологическое или терапевтическое отделение стационара, где реализуется второй этап лечения. На этом этапе необходимо исключить введение аллергенных препаратов больным, находящимся в той же палате, повторное использование шприца, в котором находился предполагаемый аллерген, а также исключить аллергенные продукты питания.

Наилучшим методом лечения в этот период является специфическая гипосенсибилизация. Ее проведение возможно при наличии врача-аллерголога, аллергологической лаборатории и отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относятся:

обострение основного аллергического заболевания;
обострение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХНЗЛ, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, эндокринных желез);
сердечная недостаточность;
психические и тяжелые неврологические заболевания;
заболевания системы крови и органов кроветворения;
системные заболевания соединительной ткани.

Случаи пищевой и лекарственной аллергии принято рассматривать как относительные противопоказания к проведению специфической гипосенсибилизации, так как здесь проще добиться элиминации аллергенов.

Для предупреждения развития острых аллергических состояний врачи-клиницисты должны всячески избегать полипрагмазии. Нельзя подменять систему общего воздействия на организм человека: закаливание, рациональное питание, режим работы и отдыха, оптимальную физическую активность – приемом лекарственных препаратов, в том числе и растительного происхождения!

При составлении плана лечения всегда необходимо тщательно расспрашивать больных об имевшихся у них в прошлом аллергических реакциях на медикаменты или другие возможные аллергены. Если больной указывает на плохую переносимость пенициллина или другого антибиотика, то это должно служить противопоказанием для проведения даже кожных проб.

Под ред. В. Михайловича

“Лечения острых аллергических реакций в стационаре” и другие статьи из раздела Неотложная помощь при аллергических реакциях

Лечение аллергии в стационаре

форсированное выведение аллергена из организма (если это еще возможно) -путем тщательного повторного промывания желудка теплой водой (при пероральном поступлении аллергена) и форсирования диуреза, если аллерген может выделяться через почки;
мероприятия по поддержанию нормального уровня кровообращения: восстановление объема циркулирующей плазмы путем введения плазмозаменяющих растворов, коррекция КОС, применение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, ангиотензин);
применение антигистаминных средств (дипразин, димедрол, супрастин, перновин и др.), интала, задитена (блокируют МРСА), гистаглобулина (повышает гистаминопексическую способность крови), димебона по 0,01 г или перитола по 0,004 г 3 – 4 раза в день внутрь (антагонисты гистамина, серотонина и брадикинина);
повторное введение глюкокортикоидов, в первую очередь преднизолона или гидрокортизона, для достижения имму но депрессивного, противоотечного и противовоспалительного эффектов;
внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 100 мл для иммунодепрессии, снижения проницаемости клеточных мембран и уменьшения возможных геморрагии (только на фоне стабильной гемодинамики).

обострение основного аллергического заболевания;
обострение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХНЗЛ, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, эндокринных желез);
сердечная недостаточность;
психические и тяжелые неврологические заболевания;
заболевания системы крови и органов кроветворения;
системные заболевания соединительной ткани.

Аллергологическое отделение

Отделение аллергологии и иммунологии создано на базе ДРКБ в 1986 году. В настоящее время оно функционирует на 32 койки. В отделение госпитализируются больные в возрасте от 28 дней до 18 лет.

Все врачи являются высококвалифицированными специалистами, имеющими большой опыт работы (от 10 до 35 лет) и высшую и первые врачебные категории. Отделение аллергологии и иммунологии предназначено для диагностики и оказания специализированной помощи детям с аллергическими заболеваниями.

В отделении осуществляется плановая и экстренная госпитализация детей со следующими нозологическими формами:

Аллергический ринит;
Аллергический риноконъюнктивит;
Поллиноз;
Бронхиальная астма;
Рецидивирующие обструктивные бронхиты в ремиссии на аллергологическое обследование;
Атопический дерматит;
Крапивница и отек Квинке;
Токсикоаллергические реакции;
Проф. прививки для детей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Успешному лечению больных способствует внедрение следующих технологий:

Ступенчатый подход с адекватным назначением базисной терапии
Щадящие ингаляционные методики лечения больных
АСИТ причиннозначимыми аллергенами
Иммунологическая терапия ксоларом
Антилейкотриеновая терапия монтелукастом (сингуляр).
Восстановительные методы лечения.Рекомендации по организации бытовых условийПредотвращение развития аллергии у детей
Рекомендации по питанию больных с атопическим дерматитом
Сотрудники
Заведующий отделением, врач-аллерголог-иммунолог
Высшая аттестационная категория, КМН
Высшая аттестационная категория
Высшая аттестационная категория
старшая медицинская сестра
Детская республиканская клиническая больница
Институт аллергологии
Директор института аллергологии и иммунологии
Аллергия поражает более 50 млн. человек ежегодно. Ингалируемые аллергены – это наиболее частый тип. Сезонной аллергией страдают около 40 млн американцев.
Аллергия становится причиной смерти 250 тысяч человек ежегодно (по данным мировой организации аллергии). В основе механизма аллергии лежат генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды. Такие аллергические заболевания, как ринит, астма, экзема – это часто семейные заболевания. Аллергены окружающей среды (протеины, гликопротены) инициируют механим реакции иммунной системы, в которой задействованы клеточно-гуморальные составляющие (макрофаги, тучные клетки, Т-клетки, В-клетки, интерлейкины, иммуноглобулины Е, гистамин, простагландины, лейкотрины).
Тучные клетки находятся в слизистой конъюнктивы, носа, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и коже. Медиаторы (гистамин, простагландины, лейкотрины, которые выделяющиеся тучными клетками и базофилами) вызывают симптомокомплекс аллергии со стороны дыхательной, желудочно-кишечной систем, кожи, конъюнктивы.
1. Консиллиум врачей в составе аллерголога, терапевта, отоларинголога.
2. Кожные тесты, которые сегодня остаются наилучшими, с наименьшим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Кожный тест более специфичный, чем внутрикожный, а внутрикожный обычно более чувствительный.
Показания к кожному тесту:
- чувствительность к ингалируемым веществам;
- аллергический ринит;
- астма;
- пищевая аллергия;
- атопический дерматит;
- крапивница;
- лекарственная аллергия;
- местная реакция на анестетики;
- анафилаксия на укус насекомых.
- невозможность прекратить антигистаминные препараты;
- генерализованная кожная патология.
- беременность;
- прежняя анафилаксия на тест;
- применение бэта-блокаторов;
- дермографизм;
- нестабильная стенокардия.
В. Анализы крови назначаются:
- при противопоказаниях к кожному тесту или при невозможности прекратить антигистамины;
анализ на аллерген-специфический иммуноглобулин Е методом (RAST);
общий и биохимический анализ крови.Г. Бронхопровокация – метахолиновый тест для исключения астмы в отсутствие классических приступовКонсультация аллерголога/иммунолога обязательна при:
ангиоэдеме и крапивнице;
аллергии, вызванной лекарствами, пищевыми прдуктами, латексом;
аллергических заболеваниях, связанных с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом;
обострении респираторной аллергии от приема аспирина;
аллергии, связанной с производственной деятельностью;
реакции на укус насекомых;

Post Views:
1 758