Протокол ведения детей с пищевой аллергией

• Аллергия на арахис в 7 раз чаще встречается у детей, перенесших трансплантацию органа от родственника, который более подвержен аллергии на арахис по сравнению с общей популяцией
• Конкретные гены, обусловливающие развитие пищевой аллергии, определены не были.

Факторы окружающей среды, которые предположительно способствуют развитию аллергии:

• Сниженное воздействие бактерий и инфекций (гипотеза гигиены)
• Увеличение потребления омега-3 полиненасыщенных жирных кислот
• Снижение потребления антиоксидантов с пищей
• Избыток или недостаток витамина D.
• Возможное воздействие на кожу.

Патофизиология

IgE-опосредованные реакции пищевой аллергии наступают быстро (обычно в течение от нескольких минут до 2 часов при употреблении внутрь) и являются проявлением каскада событий.

• При атопическом заболевании IgE-антитела к конкретным эпитопам пищевого аллергена вырабатываются пациентом.
• Эти антитела затем связываются с рецепторами IgE на тучных клетках и базофилах, которые определяются в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и коже.
• При воздействии пищевых аллергенов IgE антитела перекрестно связываются, что приводит к высвобождению медиаторов из тучных клеток и базофилов.
• Высвобождаются цитокины, хемокины, гистамин, простагландины и лейкотриены, что приводит к вазодилатации, сокращению гладких мышц и выделению слизи.

Реакции могут быть генерализированными или локализованными в пределах отдельной системы органов. Считается, что симптомы связаны с высвобождением медиаторов из тканевых тучных клеток и циркулирующих базофилов, что приводит к таким реакциям, как крапивница и ангиоэдема, риноконъюнктивит, анафилаксия ЖКТ и генерализированная анафилаксия. Не-IgE опосредованная пищевая аллергия проявляется более хроническими и подострыми симптомами, которые обычно ограничены желудочно-кишечным трактом. IgE антител-ассоциированная/клеточно-опосредованная пищевая аллергия может быть связана с эффектом возвращения отвечающих за пищу Т-клеток в кожу при атопическом дерматите, или с медиаторами, которые возвращаются и активируют эозинофилы при эозинофильных гастроэнтеропатиях.

Классификация

Клиническая классификация по иммунному ответу

• IgE опосредованные реакции. Проявления включают в себя:
  • Крапивница
  • Ангионевротический отёк
  • Кореподобная сыпь
  • Острый риноконъюнктивит
  • Обострение астмы
  • Анафилактический шок
  • Связанная с пищей анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой.
• Не IgE-опосредованные реакции. Проявления включают в себя:
  • Контактный дерматит
  • Герпетиформный дерматит
  • Синдром энтероколита, вызванного пищевым белком
  • Целиакия
  • Синдром Гейнера
• Смешанные реакции. Проявления включают в себя:
  • Атопический дерматит
  • Эозинофильный эзофагит
  • Эозинофильный гастрит
  • Эозинофильная гастроэнтерит.

Диагностика

Первоначальная задача оценки пациента с подозрением на пищевую аллергию — отделить атопический дерматит от не атопического заболевания, а также распознать симптомы и признаки легких побочных иммунных реакций от более тяжелого анафилактического ответа. Также необходимо определить, если это возможно, виновную пищу. Исследовать пищевые аллергены (и интерпретировать результаты) следует на основании данных анамнеза и физикального обследования.

Анамнез и клиническое обследование

Оценку следует начинать с уточнения конкретных признаков и симптомов, о которых сообщили пациент или его родители, с особым упором на проявления со стороны кожи, системы дыхания, ЖКТ, органа зрения и тяжелые сердечные или системные проявления. К признакам, поддерживающем диагноз пищевой аллергии, принадлежат:

• Зуд, покраснение, крапивница и ангиоэдема кожи
• Чихание, насморк, заложенность носа, металлический привкус во рту, охриплость, стридор, чувство удушья, отек гортани, одышка, тахипноэ, обструкция, кашель или цианоз
• Тошнота, рвота, спазмы в животе, вздутие и диарея
• Инъекция конъюнктив, слезотечение, периорбитальный отек
• В тяжелых случаях — нарушения проводимости, тахикардия, брадикардия, аритмии, гипотензия и остановка сердца.

Часто пациенты сами дают подсказки, которые наводят на мысль об атопическом заболевании — это наличие членов семьи с пищевой аллергией, наличие других аллергических заболеваний (например, атопического дерматита, аллергического ринита, астмы), перинатальное чрескожное воздействие пищевых продуктов (например, арахисового масла), избыток или недостаток в рационе витамина D, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот или антиоксидантов, а также недостаточное воздействие бактерий и инфекции. Исследования в Великобритании показали, что если у члена семьи присутствует тяжелая аллергия на арахис, то у пациента риск аллергии на арахис возрастает в 7 раз.Сообщалось о том, что у монозиготных близнецов уровень совпадения при пищевой аллергии составляет 64% по сравнению с 6,8% среди дизиготных близнецов. У больных с атопическим дерматитом, астмой и аллергическим ринитом чаще возникает пищевая аллергия. Наличие астмы — фактор риска смертельной реакции. Две трети детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией страдают аллергией на яйца.

Девяносто процентов реакций у детей вызываются молоком, яйцами, арахисом, лесными орехами, пшеницей, соей, рыбой и моллюсками, а у взрослых — арахисом, орехами, моллюсками, рыбой и овощами. Этиологический продукт питания часто можно выявить, тщательно опросив пациента и проанализировав его ответы.

• Был ли подозреваемый продукт питания съеден, его вдохнули или прикоснулись к нему? Конкретный подозреваемый продукт питания вызывает одинаковые симптомы каждый раз, когда его съедают.
• Какое количество продукта питания было съедено к моменту возникновения реакции? IgE-опосредованные реакции могут вызываться мизерными количествами, тогда как для других нарушений может потребоваться большее количество.
• Как скоро после контакта с подозреваемым продуктом питания возникли симптомы? IgE-опосредованные реакции обычно возникают в течение 20 минут после воздействия, и почти всегда реализуются в течение 2 часов.
• Сколько времени потребовалось для разрешения симптомов в прошлый раз и как лечили реакцию? IgE-опосредованные симптомы обычно проходят в течение 4-12 часов. Реакции могут разрешиться спонтанно или могут ответить на медицинские вмешательства.
• Были ли связаны симптомы с физической нагрузкой? Зависимая от пищевых продуктов и вызванная физическими упражнениями анафилаксия может возникнуть, если продукт был съеден в течение 2-4 часов до или после упражнений.
• Употреблялись ли какие-либо лекарства или алкоголь незадолго до реакции? Считается, что лекарства и алкоголь увеличивают скорость всасывания аллергена.

Формы обследования при пищевой аллергии

Если при первоначальной оценке подозревается пищевая аллергия, необходимо выполнить диагностическое обследование. Обследование можно начать с иммунологического анализа IgE in vitro или с кожной инъекционной пробы. Если оценка отрицательная (например, пациент регулярно переносит пищу и не развивает соответствующих симптомов), то диагностическое тестирование выполнять не нужно, а пищевую аллергию как причину симптомов можно исключить. Если продукт хорошо переносился в больших количествах много раз прежде, то это вряд ли искомый аллерген, даже при положительном тесте. Коммерчески изготовленные экстракты фруктов и овощей не такие прогностические (так как белок лабилен). Для кожной пробы должны использоваться свежие фрукты и овощи.

Из-за низкой специфичности кожных тестов они не должны использоваться для скрининга пациентов на аллергию (когда тестирование проводится с использованием широких панелей пищевых аллергенов без учета клинического анамнеза), поскольку они могут давать ложноположительные результаты. Это тестирование должно выполняться специалистомаллергологом, который знает, как лечить редкие, но потенциально угрожающие жизни события, если они возникнут. Если специфическое тестирование (реакция иммуноферментного анализа и кожная проба) показало результаты ниже прогностического значения реакции или диагноз остается под сомнением, можно провести пищевую провокационную пробу. Отрицательные кожные тесты к продуктам в начале жизни не исключают возможности последующего развития специфической IgE гиперчувствительности позже в детстве.

Двойные слепые плацебо-контролируемые пищевые провокационные пробы считаются ключевыми исследованиями в диагностике пищевой аллергии. Провокационные пробы оцениваются по степени, и также должно быть эквивалентное количество плацебо и приемов настоящей пищи. Если пациент проходит провокационную пробу, то выполняется открытое кормление. Если и это переносится, то пищевая аллергия исключается.

Аппликационная кожная проба на атопию обычно используется для выявления аллергенов, которые вызывают реакции посредством отсроченной контактной гиперчувствительности, в которых важную роль играют Т-клетки. Экстракт аллергена наносится на неповрежденную кожу и закрывается на 48 часов; он доступен только для исследовательских целей. В целом аппликационная кожная проба признана достоверной при контактном дерматите, а не при пищевой аллергии.

Очищенные или рекомбинантные аллергены используются для идентификации специфической IgE сенсибилизации к белкам пищевых аллергенов у пациентов в разложенных на составные части диагностикумах. В некоторых исследованиях было показано увеличение способности прогнозирования вероятности тяжелой аллергической реакции на продукты питания, такие как арахис, соя или фундук; однако на результаты может влиять географический характер сенсибилизации пыльцой, поэтому для обобщения интерпретируемости необходимы дальнейшие исследования.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение многих аллергических заболеваний хорошо установлено; однако лечение пищевой аллергии все еще в значительной степени зависит от предотвращения контакта с пищевыми аллергенами и реверсии иммунных реакций с помощью эпинефрина (адреналина). Важно, чтобы пациенты и те, кто осуществляет уход за ними, всегда были насторожены по поводу аллергической реакции, которая может быть вызвана случайным проглатыванием. Сообщения о случайном воздействии причинного аллергена варьируются от 7% до 75% после постановки диагноза.

Лечение случайного проглатывания пищевых аллергенов

Лечение случайной реакции на продукты питания включает антигистаминные препараты для более легких реакций, а затем эпинефрин (адреналин), антигистаминные средства и другие методы лечения для более тяжелых реакций. Управление острой анафилаксией требует немедленного вмешательства с поддерживающим и специфическим лечением. Внезапное появление дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, при этом обычно в анамнезе есть воздействие аллергена (у предположительно сенсибилизированных больных), с кожной сыпью, обструкцией и инспираторным стридором, гипотонией, возбуждением, тошнотой и рвотой, требует немедленного лечения.

• Необходимо проверить проходимость дыхательных путей и поддерживать ее. Пациентам с тяжелой обструкцией может потребоваться интубация.
• Необходимо обеспечить подачу кислорода и контролировать его насыщение с помощью пульсоксиметрии.
• Эпинефрин (адреналин) следует вводить внутримышечно каждые 5-15 минут, при необходимости в соответствующих дозах, в зависимости от предъявляемых признаков и симптомов анафилаксии, для контроля и предотвращения прогрессирования респираторного дистресс-синдрома, гипотонии, шока и потери сознания. При рефрактерной анафилаксии с прогрессирующими системными признаками лечение лучше всего облегчить путем внутривенной инфузии эпинефрина (адреналина). При анафилактическом кардиопульмональном шоке рекомендуется назначать эпинефрин (адреналин) в высоких дозах и длительные реанимационные мероприятия при необходимости.
• Пациент должен находиться в лежачем положении и с поднятыми нижними конечностями.
• Следует обеспечить венозный доступ для внутривенного введения лекарств.
• Следует вводить внутривенно физиологический раствор для восстановления объема жидкости и лечения острой сосудистой недостаточности.

Конкретные меры, которые следует учитывать при назначении эпинефрина (адреналина), включают:

• H1 — и H2-антагонисты при симптомах со стороны кожи и желудка
• Бета-2 агонист в небулах при бронхоспазме, устойчивом к эпинефрину (адреналину)
• Системные кортикостероиды
• Вазопрессоры (например, дофамин) при гипотонии
• Глюкагон для пациентов, принимающих бета-блокаторы
• Атропин при симптоматической брадикардии
• Транспортировка в отделение неотложной помощи или отделение интенсивной терапии.

При анафилактическом кардиопульмональном шоке рекомендуется назначать эпинефрин (адреналин) в высоких дозах и длительные реанимационные мероприятия при необходимости. Пациентам с тяжелой обструкцией может потребоваться интубация.

Для лечения риноконъюнктивита и симптомов случайного проглатывания, ограниченных локализованной крапивницей или зудом, может быть достаточно применения пероральных антигистаминных средств. Дополнительное лечение на дому может состоять из не экстренной терапии, включающей:

• Бронхидилататор
  • Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов благодаря действию на бета-2 рецепторы с малым влиянием на сердечный ритм
  • Эффективно при обструкции и может назначаться в небулах с дополнительным кислородом (при необходимости)
• H2 Антагонисты
  • Конкурентное ингибирование гистамина в Н2-рецепторах желудочных париетальных клеток угнетает секрецию желудочной кислоты, уменьшает объем желудка и концентрацию ионов водорода
  • Сообщается, что это более эффективное лечение кожных симптомов, чем изолированное лечение только H1 антагонистом (антигистаминным средством)
• Портативные автоинжекторы эпинефрина (адреналина) для самостоятельной инъекции.

Для целей дифференциации локальных и системных реакций анафилаксия здесь определяется как острая, тяжелая, угрожающая жизни аллергическая реакция у людей с повышенной чувствительностью, что приводит к системному ответу, вызванному высвобождением иммунных и воспалительных медиаторов из базофилов и тучных клеток.

Избегание пищевых аллергенов

Пациенты должны быть осведомлены в отношении необходимости строгого избегания причинного пищевого аллергена. Вовлечение диетолога в этот процесс часто очень полезно, так как плохо подготовленные элиминационные диеты могут привести к недоеданию.

Успешное избегание зависит от конкретной идентификации причинного пищевого аллергена у пациента; определение перекрестно реагирующих продуктов; осведомленность пациента и/или лица, осуществляющего уход, в отношении мер по предотвращению, с акцентом на скрытые пищевые аллергены или добавки; и готовность осведомленного пациента и/или лица, осуществляющего уход, тщательно читать этикетки и уделять особое внимание скрытым ингредиентам при еде в ресторанах, чтобы предотвратить случайное воздействие.