Протокол ведения детей с пищевой аллергией читать

1.1 Определение

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта
патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы
(специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не
IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин
«пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов
ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных
реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].

1.2 Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА
являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные
(гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с
белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов
составляет 10000-70000 Da [1,2,5].

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически
предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур
— «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител
[1,5].

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду
организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции
желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту
иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы,
стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто
вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо,
арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые
аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной
обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта
приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие,
напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].

Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости
аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости
истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3%
среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем – к 5 годам
– примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к
возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать
сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин,
a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также
a- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко
других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может
выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические
реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным
аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему
молоку (Приложение Г1). Основные аллергены молока практически не теряют
свою биологическую активность после кипячения, пастеризации,
ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение
в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего
возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному
поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера
и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и
у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически
значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное
молоко.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых
наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин,
лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность
некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с
аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества
яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.

Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают
толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной
IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не
достигается.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может
явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее
выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин,
7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция.
Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое
течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4
проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае
сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у
таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная
сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими
симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических
проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое
Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых.
Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин,
конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой
промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном».
После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия
на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в
том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся
в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью,
бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех
макадамия и др. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др.
содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными
аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на
злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи,
ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к
злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне
введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19)
свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а
также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у
взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или
гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального
аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же
развитие толерантности к термически обработанной пшенице

(Силарекомендаций –III; достоверность доказательств – С).

К 4 годам более
чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает
саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся
выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при
кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы —
М-протеинтрески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет
специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для
сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют
фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр
перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных.
Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь
у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов
способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне
малого количества аллергена в организм.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами,
относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски
(мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на
моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило,
наблюдается всю жизнь.

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам
меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье
молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.

Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника,
земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также
усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера.
В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение
медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее
часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов,
богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют
перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а
также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые
обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в
продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в
популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией –
от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на
употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения,
которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b),
кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412),
каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19]. Сульфиты и их производные,
салицилаты, бензойная кислота (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219), а
также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими
обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди
пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к
салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран. [19].

1.3 Эпидемиология

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии
встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно,
проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте
[1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако,
распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего
возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых —
2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает
30% [1, 2, 4, 6, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 – Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L50.0 — Аллергическая крапивница;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.

1.5 Примеры диагнозов

Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм
формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и
соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее,
учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе
ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с
расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно
включать в полный клинический диагноз после обозначения основной
нозологической формы.

1.6 Классификация

Современная классификация проявлений ПА основана на
клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические
проявления ПА (Приложение Г2):

IgE-опосредованные реакции

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

Проявления, опосредованные клеточными реакциями