Провокационные тесты в диагностике аллергии

В последние годы отмечается значительный рост аллергических заболеваний, особенно среди населения крупных индустриальных центров и мегаполисов, что диктует необходимость постоянного поиска новых диагностических приемов и методов лечения аллергии.

Диагноз ставится на основании физикальных, а также лабораторных, инструментальных и других методов общеклинического и аллергологического обследования.

Особое место среди методов специфического аллергологического обследования занимают так называемые провокационные тесты, направленные на выявление ответной реакции на специфический раздражитель — аллерген.

Условия проведения аллергологического тестирования

Провокационные тесты с использованием аллергенов может проводить исключительно специалист — аллерголог-иммунолог, владеющий практическими навыками проведения подобных исследований, способный быстро и грамотно провести лечебные мероприятия при возникновении системных реакций.

Возможность развития системных реакций при проведении такого тестирования делает данную процедуру опасной, поэтому ее следует осуществлять только в условиях специализированного кабинета или стационара, оборудованных всем, что необходимо для купирования системных реакций. Провокационные тесты имеют свои показания и противопоказания, которые нужно учитывать при назначении подобных методов диагностики.

Наиболее распространенные методы аллергологического тестирования

Для проведения специфического провокационного тестирования используются стандартизированные лечебно-диагностические аллергены, прошедшие регистрацию в России и допущенные к применению. Основные группы лечебно-диагностических аллергенов, применяемых на данный момент в России для диагностики немедленной аллергии, следующие: пыльцевые аллергены; аллергены домашней и библиотечной пыли; аллергены клещей домашней пыли; аллергены эпидермиса животных; аллергены из пера и пуха птиц; пищевые аллергены; инсектные аллергены; бактериальные и грибковые аллергены.

Основная цель провокационных тестов — выявить наличие гиперчувствительности к тому или иному аллергену, установить ее степень, а также подобрать спектр аллергенов для дальнейшего проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

При проведении тестирования производится нанесение на кожу или слизистые конъюнктив либо дыхательного тракта одного или нескольких разведений аллергена, после чего оценивается выраженность реакции в ответ на этот раздражитель. Основные методы провокационного аллергологического тестирования: кожный (в том числе аппликационный); назальный; конъюнктивальный; ингаляционный; сублингвальный.

Кожное тестирование

Кожное тестирование — наиболее доступный и высокоспецифичный метод выявления гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.

Данный метод тестирования имеет противопоказания, которые также необходимо учитывать и при применении других провокационных тестов.

Противопоказания к проведению кожного тестирования: обострение основного заболевания; тяжелое, нескомпенсированное течение бронхиальной астмы; острые интеркуррентные инфекции (ОРЗ, ангина, пневмония и др.); декомпенсация заболеваний внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, крови и др.); обострение очагов хронической инфекции. Активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.); аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.); злокачественные новообразования; психические заболевания; беременность и лактация; синдром приобретенного иммунодефицита.

С целью диагностики одной из самых распространенных форм немедленной аллергии — атопии — применяют скарификационные и prick-методы кожного тестирования. Для диагностики гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) используют внутрикожные тесты с бактериальными и грибковыми аллергенами, для общей оценки ГЗТ возможно проведение кожных тестов с туберкулином и бруцеллином. Реакция оценивается через 24—48 ч. И в том и в другом случае используется тест-контрольная жидкость как отрицательный и раствор гистамина как положительный контроль.

Кожное тестирование с определенной долей вероятности может быть неинформативным (ложноположительные или ложноотрицательные результаты) по целому ряду причин — неправильное хранение аллергенов, снижение кожной реактивности, нарушения техники проведения кожного тестирования и др. Поэтому, как и другие виды провокационного тестирования, кожные тесты можно рассматривать в качестве уточняющего метода диагностики. При этом необходимо также учитывать, что по результатам кожного тестирования можно установить лишь наличие сенсибилизации (повышенной чувствительности организма к определенному аллергену). Для того чтобы поставить заключительный диагноз, необходимо установить четкую связь между наличием данной сенсибилизации и клиническими проявлениями заболевания, т. е. подтвердить, что именно этот аллерген ответственен за появление симптомов аллергии.

Для оценки степени чувствительности пациента к данному аллергену (а также с целью подбора начальной дозы лечебного аллергена для проведения аллерген-специфической иммунотерапии) проводится аллергометрическое титрование, т. е. тестирование с разными разведениями аллергена. Исследование осуществляют путем постановки кожных проб с различными разведениями аллергенов.

Кожные тесты можно проводить только с использованием специально разработанных диагностических аллергенов. Тесты с нанесением лекарственного препарата на кожу, внутрикожным или подкожным его введением с целью выявления лекарственной аллергии использовать не рекомендуется. Во-первых, это создает опасность возникновения системной реакции, а во-вторых, есть риск развития неспецифической местной воспалительной реакции, которая не может достоверно указывать на наличие или отсутствие аллергии.

Методика постановки кожных аллергологических проб

На кожу предплечья, предварительно обработанную спиртом, наносят каплю тест-контрольной жидкости, каплю 0,01% раствора гистамина, а также каплю аллергена (аллергенов). Раствор с гистамином является положительным контролем, а с тест-жидкостью — отрицательным. Расстояние между местами нанесения капель не менее 2,5-3 см. После этого производится повреждение эпидермиса в области каждой капли. При этом используют разные скарификаторы. Скарификацию также можно выполнять ланцетами — специальными скарификаторами с фиксированными на них аллергенами. При проведении prick-тестирования повреждение наносится посредством укола, при проведении скарификации — поверхностной царапины эпидермиса (при проведении этой процедуры важно не повредить кровеносные сосуды!). Реакции оценивают через 10–20 мин. Оценка скарификационных и prick-тестов по степени выраженности реакции приведена в таблицах 1 и 2.

Аппликационные кожные тесты

Аппликационные кожные тесты (patch-tests) применяются для диагностики контактного аллергического дерматита и фотодерматита. Для проведения тестирования используются стандартизированные диагностикумы для выполнения аппликационных тестов: медикаменты местного действия, металлы, компоненты резины, клеящие вещества, антимикробные средства, ароматизаторы и другие вещества. Реакция оценивается через 48–72 ч.

Назальный тест

Назальный тест применяют для диагностики аллергического ринита. В один носовой ход закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. При отсутствии какой-либо реакции в другой носовой ход последовательно закапывают по 1 капле десятикратного разведения аллергена (1:100, 1:10), затем цельный аллерген. Интервал между закапыванием аллергена с более высокой концентрацией должен составлять не менее 20–30 мин. Увеличение концентрации аллергена производится только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Тест считается положительным при появлении симптомов ринита. Проявления ринита также можно зафиксировать при передней риноскопии.

Конъюнктивальный тест

Конъюнктивальный тест используют для диагностики аллергического конъюнктивита. В нижний конъюнктивальный мешок глаза закапывают тест-контрольную жидкость. При отсутствии реакции в другой конъюнктивальный мешок последовательно закапывают по 1 капле аллергена в двукратных разведениях (1:2048, 1:1024, 1:512 и т. д., до 1:2). Интервал между нанесениями аллергена с разными концентрациями не менее 20–30 мин. Увеличение концентрации аллергена производится только при отсутствии реакции на предыдущую концентрацию. Тест считается положительным при появлении симптомов конъюнктивита.

Ингаляционный тест

Ингаляционный тест применяют для диагностики бронхиальной астмы и проводят только в условиях стационара. Сначала оценивают показатели функции внешнего дыхания — ОФВ1 (первоначально не менее 70% от должных величин). Затем ингалируют контрольную жидкость. Ингаляции можно проводить с помощью дозирующего струйного ингалятора. При отсутствии реакции производятся ингаляции аллергена в двукратных разведениях (1:1024, 1:512, 1:256 и т. д., до 1:16). Через каждые 10 мин после очередной ингаляции регистрируется ОФВ1. При снижении показателя более чем на 20% тест считается положительным. После проведения теста пациент должен оставаться под наблюдением врача 24 ч. В течение одних суток возможно проведение ингаляционного теста только с одним аллергеном.

Сублингвальный тест

Сублингвальный тест применяют для диагностики лекарственной и пищевой аллергии. При наличии в анамнезе пациента тяжелых реакций, предположительно связанных с исследуемым препаратом или пищевым продуктом, предпочтительнее использовать лабораторные методы исследования. Перед началом тестирования измеряют ЧСС, АД, осматривают полость рта. Затем 1/8 (1/4) таблетки (или 2-3 капли растворенного лекарственного препарата) или натуральный пищевой продукт в разведении 1:10 помещают под язык пациента на 5–15 мин. Тест считается положительным при возникновении местной воспалительной реакции на слизистой оболочке полости рта или системной реакции. После тестирования больной должен находиться под наблюдением врача в течение суток. За этот период времени врач проводит мониторинг состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента.

Реакции при проведении аллергологического тестирования

Возникновение местной аллергической реакции при проведении аллергологического тестирования является ожидаемой, однако, учитывая наличие провокации, подобный метод обследования сопряжен и с опасностью появления системных реакций, которые требуют принятия немедленных мер. Возникновение подобных осложнений при проведении тестирования возможно как в первые секунды (минуты), так и часы, а в некоторых случаях — и сутки.

Легкие признаки системной реакции: боли в суставах, головная боль, ощущение дискомфорта.

Умеренные признаки системной реакции: легкие проявления ринита, конъюнктивита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должных величин или от показателя пациентов в период ремиссии). Симптомы хорошо контролируются соответствующими лекарственными препаратами (Н1-блокаторами или ингаляционными β2-агонистами).

Выраженные признаки системной реакции: крапивница, отек Квинке, нарушение бронхиальной проводимости (с показателем пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период ремиссии), симптомы контролируются соответствующим лечением.

Угрожающие жизни состояния — анафилактический шок, отек жизненно важных органов (отек гортани) — требуют интенсивной терапии.

Основными причинами развития подобных реакций могут быть: несоблюдение требований, предъявляемых в отношении противопоказаний к провокационному тестированию; использование нестандартизированных аллергенов или препаратов, которые хранились без соблюдения соответствующих требований; нарушения технологии проведения тестирования; высокая индивидуальная чувствительность пациента.

Объем терапевтической помощи при возникновении системных реакций зависит от ее выраженности.

Во всех случаях возникновения системных реакций при проведении аллергологического тестирования необходима госпитализация для стационарного наблюдения и лечения пациента. Лечение тяжелых системных реакций необходимо проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

При возникновении системных реакций первое, что необходимо сделать,— прекратить введение (аппликацию, ингаляцию и т. д.) аллергенов. После этого следует начать проведение терапии, направленной на купирование реакции: введение системных антигистаминных препаратов (Н1-блокаторов), а также системных глюкокортикостероидов парентерально. В случае возникновения бронхообструктивного синдрома применяются β2-агонисты, холинолитики (ингаляционно), парентеральное введение метилксантинов, системных ГКС с учетом степени выраженности реакции.

Анафилактический шок — одно из самых серьезных проявлений аллергической реакции немедленного типа, сопровождающееся рядом системных нарушений и требующее оказания немедленной врачебной помощи. Время развития — от нескольких секунд до нескольких часов. Анафилактический шок может развиваться по разным сценариям. Клинические симптомы обусловлены сокращением гладких мышц, увеличением сосудистой проницаемости, дисфункцией эндокринных желез, нарушением свертываемости крови. Ведущими в клинической картине анафилактического шока являются кардиоваскулярные и респираторные нарушения, одно из которых может превалировать над другим.

В более легких случаях анафилактический шок начинается с появления предвестников — чувства тревоги, страха, слабости, ощущения жара. Могут появляться кожный зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, отек Квинке, осиплость голоса (вплоть до афонии), затруднение глотания, головокружение, головная боль, шум в ушах, онемение и покалывание пальцев, языка и губ, симптомы ринита и конъюнктивита, боли в животе, пояснице и в области сердца. При осмотре — бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком. Наблюдаются одышка, стридорозное дыхание, хрипы; рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Снижение АД на 30–50 мм рт. ст., тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Тахикардия, тахиаритмия. Потеря сознания отмечается не сразу или вовсе не происходит.

При анафилактическом шоке средней степени тяжести указанные выше симптомы носят более выраженный характер. Потеря сознания происходит быстро, нередко отмечаются тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, нитевидный, АД не определяется.

При тяжелом течении — развитие стремительное. Потеря сознания немедленная. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется. Дыхание не выслушивается из-за полной обструкции дыхательных путей.

Лечебные мероприятия при возникновении анафилактического шока

Лечебные мероприятия при возникновении анафилактического шока должны проводиться незамедлительно. Ввести подкожно 0,3–0,5 мл 0,1% раствор адреналина. Место нанесения аллергена (по возможности) обколоть 0,1% раствором адреналина или норадреналина в дозе 0,1–0,3 мл с 4–5 мл физиологического раствора. Можно приложить лед. Необходимо начать внутривенное капельное введение: 300 мл 5% раствора глюкозы + 1 мл 0,1% раствора норадреналина. Альтернативно: введение допамина (от 300–700 мкг/мл, но не более 1500 мкг/мл) с постепенным снижением. При необходимости можно продолжать введение прессорных аминов (0,1% раствор адреналина подкожно) с интервалами 5–10 мин. Длительность введения определяется гемодинамическими показателями. Внутривенное капельное введение системных ГКС-препаратов: гидрокортизона 250 мг, или преднизолона 90–120 мг, или дексаметазона 8–32 мг. При возникновении бронхообструктивного синдрома ввести эуфиллин 10,0 мл 2,4% раствора в/в на физиологическом растворе. При отеке легких дозу ГКС можно увеличить, а также ввести в/в 0,5 мл 0,5% строфантина с 10 мл 40% глюкозы. При необходимости проводится: интубация или трахеостомия и перевод на ИВЛ, оксигенация — ингаляция увлажненного кислорода с помощью носового катетера (скорость — 5–10 л/мин). Применение диуретиков показано только при нормализации АД. При систолическом АД выше 90 мм рт. ст. могут быть введены антигистаминные препараты: тавегил — 2,0 мл. Осуществляется введение плазмозамещающих препаратов, жидкости в/в капельно или струйно. Возможно введение декстранов. Введение ГКС и антигистаминных препаратов продолжить до улучшения состояния пациента. Отмена вышеуказанных препаратов производится постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации. Необходим постоянный мониторинг функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможно развитие осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, отек мозга и проч.).

Длительность лечения варьирует от нескольких часов до нескольких суток.

Таким образом, провокационное тестирование с использованием диагностических аллергенов продолжает оставаться важной, а в ряде случаев незаменимой частью специфического аллергологического обследования. Провокационные методы позволяют оценить аллергологический статус пациента, проводить подбор и оценку эффективности терапии, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пациента.

В последнее время во всем мире проводится работа, направленная на создание новых диагностических препаратов на основе аллергенов. Однако основной принцип подобной диагностики остается неизменным: назначение, проведение и оценка результатов провокационного аллергологического тестирования должны производиться исключительно специалистом — аллергологом-иммунологом.

Е. Н. Медуницына, кандидат медицинских наук НИИ аллергологии и иммунологии, Москва

Источник

Задачами диагностики аллергического заболевания являются:

Установление природы заболевания (аллергическое или неаллергическое). Нередко это можно установить на основании характерных жалоб больного и клинической картины заболевания ( напр. при поллинозе, сывороточной болезни). Однако иногда возникают значительные трудности (напр, при необычных реакциях на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.);
Необходимо дифференцировать является ли данное аллергическое заболевание является истинно аллергическим или псевдоаллергическим, то есть необходимо определить степень участия иммунных и неиммунных механизмов в развитии данного заболевания;
Важно выяснить причину данного заболевания. Знание причины вместе с установлением истинной аллергической природы процесса дает основание для дальнейшего адекватного курса лечения, назначении специфической гипосенсибилизации.

Особенностями методов обследования является широкое применение специфических диагностических тестов in vivo и лабораторных.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЯ АНАМНЕЗ.

Под руководством академика АМН СССР А. Д. Адо была разработана схема истории болезни, где подробно сформулированы вопросы аллергологического анамнеза. Основные задачи анамнеза:

Установить есть ли наследственная предрасположенность к аллергологическим заболеваниям;
Выявить связь между факторами окружающей среды и развитием заболевания;
Определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы вызвать возникновение аллергии.

Во время расспроса выясняют, какие аллергические заболевания были в прошлом или имеются в настоящее время в семье больного, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств; отмечена ли сезонность заболевания, его связь с простудой; где и когда возникают обострения, каковы жилищные и рабочие условия.

Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерен «эффект элиминации» — улучшение состояния при выездах из дома.
При аллергии к некоторым производственным аллергенам характерен «эффект понедельника» — ухудшение состояния на работе после выходных дней. Связь с простудными заболеваниями выявляется обычно у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, ринита. Для больных поллинозом характерна выраженная сезонность заболевания — обострение его во время цветения растений, пыльца которых является аллергеном. Наследственная предрасположенность выявляется у больных с реагиновым типом аллергических реакций.

Таким образом, уже расспрос больного позволяет определить возможные аллергены и предположить тип аллергической реакции. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследования — кожными, провокационными и другими тестами.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Через кожу вводят аллерген для выявления специфической сенсибилизации организма и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Кожные пробы (КП) ставят, как правило, в периоде ремиссии.

Различают: качественные и количественные, прямые и пассивные кожные пробы.

Качественные пробы отвечают на вопрос: есть сенсибилизация к данному аллергену или нет? Положительная проба еще не считается доказательством того, что данный аллерген является причиной этого заболевания. Причиной может оказаться другой аллерген, с которым КП не ставилась.Сенсибилизация к аллергену не всегда заканчивается развитием аллергической реакции. Поэтому у людей, практически здоровых, можно выявить существование сенсибилизации к определенным аллергенам (домашняя пыль, стрептококк и др.) без признаков развития аллергической реакции.
Аллерген можно считать причиной заболевания при совпадении положительных результатов пробы и данными анамнеза. При отсутствии такого совпадения или недостаточной выраженности КП ставят провокационные тесты.
Количественные пробы дают представление о степени сенсибилизации. Они ставятся для выявления индивидуальной чувствительности и решения вопроса о начальных дозах аллергена при проведении специфической гипосенсибилизации.
При Прямых КП аллерген вводят исследуемому больному. При Пассивных или непрямых КП сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому лицу, а затем в места введения сыворотки вводят аллерген (реакция Прауснитца — Кюстнера).

Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллергической реакции. При реагиновом типе (I тип) реакция появляется в первые 10—20 мин. Она представляет собой волдырь округлой или неправильной формы с псевдоподиями. Цвет волдыря розоватый либо бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного или немедленного типа.
При аллергических процессах иммунокомплексного и замедленного типов (III и IV типов) кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками — краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Разница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4—6 ч и проходит через 12—24 ч. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24—48 ч. Таким образом, с помощью КП можно определить тип аллергической реакции на данный аллерген.

Виды кожных проб (КП).

Аппликационные КП (син.: накожные, эпикутанные, patch-тесты).
Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей,. Техника постановки КП варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см2 и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейкопластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5—6 ч и 1—2 сут.

Скарификационные КП.
При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2—2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида КП является проба уколом (prick-тест) — прокалывание инъекционной иглой только эпидермиса. Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15—20 мин.

Внутрикожные пробы.
При этом типе КП аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, поэтому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

Реакция Прауснитца — Кюстнера — реакция пассивной сенсибилизации кожи.
Ее применяли для диагностики реагинового типа аллергических реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., а также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения развивается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.), а также появлением лабораторных методов определения реагинов.

Интенсивность КП оценивают либо плюсами (от 0 до четырех плюсов), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Учитывая возможность развития серьезных осложнений вплоть до анафилактического шока при несоблюдении техники постановки КП, а также сложность интерпретации полученных результатов, проведение КП возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом под наблюдением врача-аллерголога.

Провокационные тесты (ПТ) — способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является ведущим в картине заболевания) выделяют следующие виды ПТ.

Конъюнктивальный ПТ применяют для выявления аллергенов, вызывающих развитие аллергического конъюнктивита или поллииоза, протекающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапывают в нижний конъюнктивальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную КП. При положительной реакции появляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Назальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнкти-вального ПТ, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыхания через данную половину носа. Риноскопически определяется набухание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.

Ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4—24 ч), поэтому за больным необходимо наблюдение. Перед постановкой ПТ записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и вычисляют ее величину за первую секунду — ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ,; к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70—80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реакции на него — растворы аллергена последовательно, начиная с минимальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ! и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Развившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновременном определении максимальной объемной скорости выдоха на различных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути). В главе 19 описан ПТ при экзогенном аллергическом альвеолите.

Холодовой ПТ применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 мин. При положительном тесте через 5—6 мин после прекращения действия холода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствующая очертаниям кусочка льда или бюкса.

Тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. На кожу предплечья помещают бюкс с горячей водой (40—42°С) на 10 мин. Положительная реакция характеризуется образованием волдыря.

Лейкоцитопенический ПТ применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейкоцитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3 • 10у/л, дают принять пищевой продукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин подсчитывают число лейкоцитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 • 10у/л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испытываемому аллергену.

Тромбоцитопенический ПТ также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому ПТ. Считается положительным при снижении числа тромбоцитов на 25% и более.

Экспозиционные ПТ применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, например, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружающей среде развивается обострение заболевания.

С помощью провокационных тестов хорошо выявляются атопический и иммунокомплексный типы аллергических реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа.

Большое значение для выявления существующей сенсибилизации имеют различные Иммунологические методы исследования. Преимущество этих методов состоит в их полной безопасности для пациентов.
Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном (аллергеном). Они не могут служить показателем или доказательством того, что именно на данный антиген (аллерген) разовьется аллергическая реакция, потому что для реализации аллергической реакции кроме сенсибилизации нужен еще ряд дополнительных условий.

Так как существует 4 типа сенсибилизации, для диагностических целей необходимо применять несколько методов, позволяющих оценить возможное участие всех четырех типов сенсибилизации.

Для выявления Реагинового типа(I тип)сенсибилизации можно применять следующие реакции:

радиоаллергосорбентный тест (RAST), с помощью которого определяют IgE-антитела к различным видам аллергенов;
радиоиммуносорбентный тест (RIST), позволяющий определять концентрацию общего IgE. Учитывая, что заболевания реагинового типа сопровождаются увеличением общего IgE, повышенная концентрация этого Ig явится фактором, отчасти подтверждающим участие реагинового механизма, а при отсутствии заболевания —будет служить фактором риска его развития;
реакция Шульца — Дейла — прямая и пассивная. Прямую реакцию используют обычно в эксперименте. Для этого у сенсибилизированного животного извлекают гладкомышечный орган, помещают в ванночку и налаживают запись его сокращений. Потом в ванночку добавляют аллерген и оценивают интенсивность спазма гладких мышц. Пассивную реакцию можно использовать для выявления реагинов в сыворотке крови больных людей. Для этого в ванночку помещают отрезок подвздошной кишки обезьяны, а затем добавляют сыворотку больного.
Антитела фиксируются на кишке. Последующее добавление аллергена при наличии соответствующих Ат вызывает сокращение кишки.
базофильные тесты — прямой и пассивный;
тест специфического освобождения гистамина;
тест дегрануляции тучных клеток.

Цитотоксический тип (II тип) сенсибилизации можно выявить с помощью:

различных вариантов метода иммунофлюоресценции;
теста Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии;
радиоиммунологического метода исследования;
реакции Штеффена.

Для выявления Иммунокомплексного типа (III тип)применяют:

различные методы определения циркулирующих иммунных комплексов в биопсийном материале отложившихся в тканях комплексов и анализ их состава;
определение ревматоидного фактора;
различные способы определения преципитирующих антител.

Для определения Замедленного типа (IV тип) сенсибилизации наиболее подходящими являются:

методы определения лимфокинов, образующихся после контакта с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакции торможения миграции макрофагов и образования лимфотоксина.

Метод Иммуноблотинга.

В настоящее время наиболее широко применяется Метод иммуноблотинга.
Иммуноблотинг (иммуноблот) — высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), Иммуноблот является высокоинформативным и достоверным методом. Данный метод исследования не имеет противопоказаний.

Aллергодиагностика Immuno CAP.

В последние годы были внедрены новые технологии для более точной тест-диагностики аллергии — Аллергодиагностика Immuno CAP.
Называется «Аллергочип Immuno CAP».

Для тестов ImmunoCAP используются искусственные рекомбинантные аллергены, получаемые методом молекулярного клонирования. С их помощью получается результат такой точности, какой нельзя добиться традиционным методом – определяются не только мажорные компоненты, специфические для данного аллергена, но и минорные. «Аллергочип» позволяет не только точно выяснить основной аллерген, но и вещес