Реабилитация детей с аллергией на
Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов не подтверждена.
Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита применяют редко из-за наличия седативного и антихолинергического побочных эффектов.
Особое место среди антигистаминных препаратов занимают производные хинуклидила: хифенадин: детям от 2 до 3 лет — по 5 мг 2–3 раза в сутки, 3–7 лет — по 10 мг 2 раза в сутки, 7–12 лет — по 15 мг 2–3 раза в сутки, от 12 лет и старше — по 25 мг 2–3 раза в сутки; взрослым — по 25–50 мг 3–4 раза в день. Они не только блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, но и активируют фермент диаминооксидазу, который разрушает гистамин в тканях. В отличие от препаратов первого поколения хифенадин не обладают выраженным седативным эффектом.
Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают меньшим седативным эффектом. Препарат цетиризина Амертил ( таблетки по 10 мг, 7 таблеток в упаковке) в возрасте 6–12 лет при массе тела менее 30 кг назначают по ½ таблетки, при массе тела более 30 кг –– по 1 таблетке 1 раз в сутки, старше 12 лет дозируют по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Препарат цетиризина Зиртек детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день. Лоратадин применяют у детей старше 1 года. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
Из метаболитов, ранее определяемых как препараты третьего поколения, для лечения аллергического ринита применяют фексофенадин и дезлоратадин. Фексофенадин используют у детей с 6 лет по 30 мг 1–2 раза в сутки, старше 12 лет — 120 мг 1 раз в сутки. Дезлоратадин применяют у детей с 2 до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг 1 раз в сутки.
В плане уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные ГК, и сопоставимы с кромонами или даже превосходят их. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистаминных препаратов (перед контактом с аллергеном). Добавление к терапии интраназальными ГК антигистаминных препаратов оправдано при тяжелом течении аллергического ринита, сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.
Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможны жжение в носу, горький и металлический привкус во рту. Азеластин применяют у детей старше 5 лет в форме назального спрея по 1 инсуффляции 2 раза в день.
Кромоны. Кромоглициевая кислота в лечении аллергического ринита менее эффективна, чем интраназальные ГК, но отличается более выраженным действием, чем плацебо. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом легкого течения в форме назальных спреев по 1–2 инсуффляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Кромоглициевая кислота — препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора — у детей старше 3 лет. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты выражены минимально.
Комбинированная терапия. Для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания или при неэффективности начальной терапии возможно назначение комбинированной терапии, которая может включать интраназальные ГК или кромоглициевую кислоту в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. При достижении положительного эффекта один из компонентов терапии следует отменить.
Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3–7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется «рикошетным» отеком слизистой оболочки носа.
При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГК в течение не более 1 нед.
Увлажняющие средства. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.
Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия – АСИТ). Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Метод применяют для лечения аллергического ринита, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и к клещам домашней пыли, а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени.
АСИТ проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. АСИТ проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).
Диспансерное наблюдение
Дети и подростки, больные аллергическим ринитом после установления диагноза должны динамически наблюдаться: педиатром: при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5–7 дней; вне обострения — 1 раз в 6 мес; аллергологом вне обострения — 1 раз в 3–6 мес.
ЛОР-врач, психоневролог и другие специалисты – по показаниям. Показаниями к консультации других специалистов служат: неэффективность пероральной/интраназальной лекарственной терапии; среднетяжелые и тяжелые персистирующие симптомы; необходимость проведения кожного тестирования/РАСТ для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выполнения элиминационных мероприятий и решения вопроса о проведении АСИТ; наличие сопутствующих заболеваний, таких, как атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический/рецидивирующий риносинусит; любые тяжелые аллергические реакции, вызывающие беспокойство ребенка и родителей.
Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)
Поликлинический этап (реабилитация непрерывная)
Клинико-реабилитационные группы:
КРГ-1.2 — больные с легкой и среднетяжелой формой аллергического ринита;
КРГ-2.1 — больные с тяжелой формой аллергического ринита;
КРГ-2.2 — больные с тяжелой формой аллергического ринита с наличием осложнений заболевания или с вовлечением в процесс других органов и систем (поллиноз).
Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности
Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка | Клинико-реабилитационные группы | ||
КРГ-1.2 | КРГ-2.1 | КРГ-2.2 | |
Самообслуживание | ФК-0 | ФК-0 | ФК-0 |
Мобильность (способ-ность к передвижению) | ФК-0 | ФК-1 | ФК-1 |
Общение | ФК-0 | ФК-1 | ФК-2 |
Способность к обучению | ФК-0 | ФК-1 | ФК-2 |
Ориентация | ФК-0 | ФК-0 | ФК-0 |
Контроль своего поведения | ФК-0 | ФК-0 | ФК-1 |
Игра | ФК-1 | ФК-2 | ФК-2 |
Медицинский аспект реабилитации
КРГ-1.2
1.Гипоаллергенный быт.
2.Диетотерапия по показаниям.
3.Закаливающие мероприятия.
4.Физическая активность. Лечебная физическая культура (ЛФК) способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем, компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем, повышает функциональные резервы организма. Формы занятий ЛФК значительно расширяются в периоде ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Весьма эффективным является игровой метод ЛФК по принципу «играя – лечимся».
5.Базисная терапия. При необходимости — продолжение базисной противовоспалительной терапии, начатой ранее.
6. Респираторная терапия — дыхательная гимнастика – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма. При АР важным является максимальное использование правильного дыхания через нос.
7. «Носовой душ». Клинические исследования показали благоприятный эффект регулярного промывания полости носа физиологическим раствором.
8. Физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, лазеротерапия и др.), позволяющие добиться нормализации кортико-висцеральных взаимоотношений.
9. Гало- и спелеотерапия.
10. Рефлексотерапия.
11. Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия, аллерговакцинация).
12. Образовательные программы по АР.
КРГ-2.1
У больных КРГ-2.1 объем основных реабилитационных мероприятий, представленных выше (см. КРГ-1.2) в основном остается тем же. Дополнительные рекомендации указанной группе больных следующие:
1. Если контроль над АР не достигнут. Обязательно нужно жестко исключить факторы риска и триггеры, проанализировать комплаентность конкретной ситуации, проверить правильность использования необходимых ЛС.
2. При полипах носа и околоносовых пазух (как осложнение АР) – основной метод лечения – хирургический, хотя эффект его у пациентов с атопией временный. Качество жизни больных с полипозом значительно улучшают топические глюкокортикоиды. При этом местную кортикостероидную терапию следует рассматривать как первый этап (нехирургическая полипэктомия) комплексного лечения полипоза носа и околоносовых пазух. Длительность ее — не менее 1 мес.
3. При безуспешности консервативной терапии полипов носа и вовлечении в процесс околоносовых пазух полипы должны быть удалены независимо от их величины. После операции для профилактики рецидивов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию. При частых рецидивах полипов лечение топическими стероидами должно быть длительным (до 6 мес).
КРГ-2.2
Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:
1. При поллинозе, представляющем собой IgE-опосредованную полиорганную патологию помимо поражения ЛОР-органов (развернутая клиника АР) имеют место поражения глаз, дыхательных путей, кожи, нервной системы, органов пищеварения и другие проявления (пиелонефрит, системный васкулит). Данное обстоятельство необходимо учитывать на этапах реабилитации, назначая сопутствующую терапию.
2. Характер лечения и объем реабилитационных мероприятий больным АР КРГ-2.2 в свете вышеуказанного определяется по согласованию с узкими специалистами (консультантами). При выраженном обострении подобного процесса показана госпитализация больного в специализированный аллерголо-гический стационар.
Физический аспект реабилитации
КРГ-1.2 – КРГ-2.2
1. Закаливающие мероприятия. Основным методом повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам и тем самым уменьшения возможности провокации проявлений АР служит закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2°C.
При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закаленных при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3 –0,5 °C.
2. Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Дыхательные упражнения с применением различных методик с акцентом на правильное носовое дыхание.
3. Точечный массаж крыльев носа – курс 8-10 процедур.
4. Использование преформированных физических факторов.
Аэроионотерапия – лечение ионизированным воздухом с целью уменьшения клинических проявлений АР. Ионизированные частицы воздуха – аэроионы – вызывают значительную перестройку реактивности организма, действуют гипосенсибилизирующим образом, улучшают самочувствие ребенка, сосудисто-вегетативные показатели, ФВД.
Электросон – метод воздействия импульсным прямоугольным током низкой частоты на головной мозг, что вызывает сон или дремоту, улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации соотношения тормозных и возбудительных процессов.
Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП). Это сравнительно новый метод физиотерапии в педиатрии. Под влиянием магнитного поля в тканях организма происходит усиление физико-химических процессов, проницаемости мембран, возрастает уровень обменных процессов. Важным эффектом ПеМП является усиление регенераторных процессов в поврежденных тканях.
Ультразвуковая терапия – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц). Ультразвук не распространяется в воздухе, поэтому лечебное воздействие им производят через контактную среду – вазелиновое масло или воду. Особенностью действия ультразвука на ткани являются переменные сжатия и разряжения, приводящие к пульсации внутриклеточных и внеклеточных микропотоков циркуляции, что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей.
При АР используется методика фонопункутуры (воздействие на биологически активные точки в области носа) курсом до 10 процедур. Кроме того показан ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует фонофорез на область придаточных пазух носа с спленином, курс 6-8 процедур.
Лазеро- или магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с АР. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить экссудативный компонент, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + точечный массаж крыльев носа .
Следует заметить, что использование электро- и согревающих процедур на область носа о околоносовых пазух недопустимо без предварительного рентгенологического исследования.
Светолечение. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – при АР способствует гипосенсибилизирующему действию благодаря повышению антигистаминных свойств крови (увеличению гистаминопексии). Большей эффективностью обладает методика УФО-воздействия на определенные рефлексогенные зоны: 1 зона – воротниковая область, 2 зона – межлопа-точная область, 3 зона – область поясницы (проекция надпочечников). Зоны облучают поочередно по мере исчезновения эритемы (через 2-3 дня). Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 3 процедуры (всего 6-9 облучений).
Традиционно используется методика местного воздействия УФО (КУФ-терапия) на слизистую носовых ходов при выраженном экссудативном компоненте, курс 4-6 процедур.
Биоптронтерапия – метод лечения АР с использованием противово-спалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях.
Водолечение. Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные (при индивидуальной переносимости!).
Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж).
Гало- и спелеотерапия. В последние годы на этапах реабилитации больных с аллергическими заболеваниями дыхательных путей включая АР широкое применение нашло использование камер (палат) искусственно созданного микроклимата соляных шахт – галотерапия или естественного микроклимата соляных шахт – спелеотерапия (Республиканская больница спелеолечения, г. Солигорск).
Указанные варианты микроклимата оказывают многофакторное влияние на больных за счет мягкого воздействия на дыхательные пути ионов натрия, калия, хлора. Подобная безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие.
Рефлексотерапия. Применяются методы электро- лазеро- и магнитопунктуры. Иглорефлексотерапия (8-10 процедур) особенно показана больным с сопутствующими неврологическими заболеваниями – тиками, энурезом, логоневрозами, СВД). На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, рефлекторные воздействия на организм пациента с АР приводят к нормализации его психоэмоционального состояния.
Психологический аспект реабилитации
Методы психологической коррекции
КРГ 1.2 – 2.2
Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик.
Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Медицинская реабилитация развивается во многих странах (например, в Германии), как самостоятельная сфера обслуживания наряду со стационарным и амбулаторным лечением острых заболеваний. Медицинские реабилитационные мероприятия направлены на сохранение или улучшение участия пациента в трудовой и социальной жизни и имеют серьезное значение.
Медицинская реабилитация дополняет лечебное обслуживание, которое первоначально ориентировано на симптоматику при биомедицинской модели болезни и соответствует классификации МКБ (международной классификации болезней). Под реабилитацией подразумевается здоровье и болезнь как результат тесного взаимодействия физиологических, психологических и социальных процессов, основой для этого является биопсихосоциальная модель функционального здоровья, которая руководствуется международной классификацией ВОЗ функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (классификация МКФ).
Аллергические заболевания, при которых пациенты нуждаются в реабилитации
Для следующих аллергических болезней нужно принимать во внимание медицинские мероприятия по реабилитации, так как пациенты с этими болезнями нуждаются в ней и прогноз, благодаря реабилитации, становится благоприятным.
- атопическая экзема;
- аллергическая контактная экзема;
- хроническая крапивница;
- аллергическая бронхиальная астма;
- аллергический риноконъюнктивит (зачастую как сопутствующий диагноз);
- аллергический альвеолит;
- пищевая аллергия/несовместимость (зачастую как сопутствующий диагноз);
- профессионально обусловленные заболевания кожи;
- профессионально обусловленные заболевания дыхательных путей.
Потребность в реабилитации возникает, в частности, при следующем стечении обстоятельств:
- Существует обусловленная значительная угроза в отношении здоровья или наблюдается уменьшение трудоспособности.
- Под угрозой находятся ежедневные занятия, а также участие в важных сферах жизни.
- Исчерпаны прежние лечебные мероприятия по медицинскому обслуживанию.
- Долгосрочный нерецидивный интервал достигается только межотраслевым и мультифункциональным лечебным подходом реабилитации.
Цели реабилитации
Цели реабилитации, ориентированные на пациента, направлены на ожидания пациентов и врача, и охватывают, в общем, следующие пункты:
- Преодоление нанесений вреда структуре и функциям организма (например, залечивание экземы, восстановление сжимания рук при ручной экземе, улучшение объёма форсированного выхода-1).
- Изменение привычек и изучение оздоровительного поведения (например, применение средств для защиты кожи на рабочем месте, отказ от курения).
- Поощрение самосовершенствования.
- Повышение дисциплинированности пациента.
- Укрепление психосоциальных навыков.
- Улучшение ежедневных занятий, таких как участие в трудовой и социальной жизни.
Мероприятия, составляющие медицинскую реабилитацию при аллергических болезнях.
- Сочетание внешней и внутренней медицинской терапии (внешняя терапия, системная терапия, ультрафиолетовая терапия, терапия ингаляции и др.).
- Функциональная диагностика.
- Социально-медицинская производственная оценка пациента, проходящего реабилитацию.
- Обучение пациента.
- Консилиум и наставления для ухаживающих лиц.
- Психологическое лечение (терапия с помощью беседы, тематические сфокусированные групповые обучения, например для преодоления зуда и стресса, избавление от никотиновой зависимости).
- Педагогика здоровья (например, обучение и мотивация по защите кожи).
- Физиотерапия (кинезитерапия, терапия дыхательных путей, изучение техник дыхания).
- Эрготерапия (например, тестирование продуктов на безопасность).
- Диетология (например, консультирование о наличии аллергии на пищевые продукты или непереносимость пищевых продуктов, лечение ожирения или нарушений обмена веществ).
- Занятия спортом для ускорения реабилитационных процессов.
- Социальная работа, профессиональная помощь (социально-правовое консультирование, консультирование для профессиональной реабилитации).
В тяжелых случаях длительная реабилитация удается только при назначении климатотерапевтических мероприятий.
Преемственность реабилитационных мероприятий
Обучение пациентов с интерактивным подходом имеет высокую значимость в медицинской реабилитации, способствует выработке уместного в повседневной жизни лечения и преодоления хронического заболевания. Во время обучения пациентов с кожными заболеваниями и заболеваниями дыхательных путей в реабилитационных учреждениях немецких клиник принимают во внимание расписание уже устоявшихся программ обучения для профессионального сообщества (например, Общество по обучению детей и подростков с нейродерматитом, Общественное объединение по обучению детей и подростков с астмой, Объединение по дерматологической профилактике в Немецком Дерматологическом обществе), учитывают устоявшиеся оздоровительные стандарты и опыт групп самопомощи.
Детская реабилитация при аллергических заболеваниях.
Необходимо также подчеркнуть в этой связи направленность и содержание специфической детской реабилитации. Целью детской реабилитации является возможность обеспечить хронически больным детям и молодым людям наибольшее участие в социальной и трудовой жизни. В связи с этим профориентация в контексте реабилитации в соответствующих возрастных группах имеет особое значение. Наряду с лечением после специальных положений рекомендательного характера для реабилитации детей и подростков предлагается формирование реабилитационного центра, подходящего для детей и подростков, а также школьные предложения по стандарту этой реабилитации.
Вместе с детьми в возрасте до 8 лет, как правило, в реабилитационный центр принимается родитель или родственник в качестве сопровождающего; сопровождающий исполняет важную функцию второго терапевта и приобщается к соответствующему терапевтическому обучению.
Амбулаторная реабилитация при аллергических заболеваниях и последующий уход
Направление на амбулаторную или стационарную реабилитацию осуществляется поэтапно по принципу «сначала амбулаторное, затем стационарное лечение». Медицинская реабилитация при аллергических заболеваниях проводится в стационаре:
- если болезнь невозможно вылечить в амбулаторных условиях;
- налицо ярко выраженнаямультиморбидность (сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека);
- отсутствие психической устойчивости;
- необходимо постоянное медицинское наблюдение или временная помощь;
- отмежевание от социальной среды.
Амбулаторная реабилитация может рассматриваться вместо стационарной реабилитации или при амбулаторном продолжении начатой в стационаре программы по реабилитации. Оказание междисциплинарных реабилитационных услуг вблизи места проживания пациента в дополнение к стационарной медицинской реабилитации возникает на фоне растущего спроса на реабилитационные услуги, а также в виду изменения условий жизни и труда. Кроме того, могут быть реализованы изученные в ходе амбулаторной реабилитации, относящиеся к здоровью изменения в повседневном поведении.
Желательно оказание регулярной специализированной помощи после окончания процедур по реабилитации, для того, чтобы закрепить достигнутый долгосрочный успех, изменения в отношении здорового образа жизни (например, путем посещения курсов повышения квалификации и дискуссионных групп) и повторное лечение в случае возобновления болезни или ухудшения состояния здоровья.
Источник