Сестринский история болезни при аллергии
Министерство здравоохранения Оренбургской области
ГАПОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»
Сестринская история болезни
МДК.02.01.01 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациента терапевтического профиля
Ф.И.О.______________________________________________________________________________________
Сестринский диагноз
____________________________________________________________________________________________
Выполнил _________________________
Студент группы________ бригады_____
Специальность______________________
Оценка_____________________________
ФИО, подпись проверяющего
__________________________________
Оренбург 2017
Наименование лечебного учреждения
__________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_______(учебная)
Дата и время поступления ___________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение ________________палата___________________________________
Переведен в отделение ______________________________________________
Проведено койко- дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________ Резус-принадлежность________________________
Побочное действие лекарств _________________________________________
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
I. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________2.Пол______________
3. Возраст ________(полных лет, для детей: до 1года- месяцев, до I месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село ( подчеркнуть)_______________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,
__________________________________________________________________
нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность ____________________________
(для учащихся –место
__________________________________________________________________
учебы ; для детей название детского учреждения, школы ; для
__________________________________________________________________
Инвалидов род и группа инвалидности, и. о. в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной____________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через __________часов после начала заболевания, получения трамвы госпитализирован в плановом порядке ( подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз________________________________________________
9. Сестринский диагноз________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
I. этап: Обследование ( сбор данных)
I. Причина обращения:
Мнение больного о своём состоянии_________________________________
Ожидаемый результат_____________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
__________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь(подчеркнуть):нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует,
Слух(подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует,
3. Жалобы пациента:
В настоящий момент_______________________________________________
4. История болезни:
Когда началась____________________________________________________
Как началась______________________________________________________
Как протекала_____________________________________________________
Проводимые исследования__________________________________________
Лечения его эффективность_________________________________________
5. История жизни:
Условия в которых рос и развивался ( бытовые условия)______________
Условия труда, профвредности, окружающая среда___________________
Перенёс заболевания, операции_____________________________________
Сексуальная жизнь ( возраст, предохранения, проблемы)
Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза- возраст)
Аллергический анамнез:
Непереносимость пищи_____________________________________________
Непереносимость лекарств__________________________________________
Непереносимость бытовой химии____________________________________
Особенности питания ( что предпочитает)____________________________
Курит ли больной ( со скольки лет, сколько в день____________________
Отношение к алкоголю ( подчеркнуть):
Не употребляет, умеренно, избыточно________________________________
Духовный статус ( культура, верования, развлечения, отдых моральные ценности)_________________________________________________________
— социальный статус ( роль в семье, на работе, школе, финансовое положение
-наследственность ( наличие у кровных родственников следующих заболеваний ( подчеркнуть) : диабет , высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз
II. Объективное исследование ( нужно подчеркнуть )
I. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост___________________________________
4. Вес____________________________________
5. Температура___________________________
6. Состояние кожи и слизистых:
— тургор, влажность_______________________
— цвет ( гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
— дефекты ( пролежни) да, нет_______________
— отёки да, нет,____________________________
7. Лимфоузлы ( увеличены)да, нет__________
8. контно- мышечная система:
— деформация скелета да, нет_______________
— деформация суставов да, нет______________
Атрофия мышщ да, нет____________________
9. Дыхательная система:
Изменение голоса да ,нет___________________
Число дыхательных движений______________
Дыхание( глубокое) (поверхностное)
Дыхание ритмичное да, нет_________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность да, нет_____________________
Кашель да, нет______________________________
Мокрота да, нет_____________________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) да, нет________________
Перкуссия лёгких: ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупос
Аускультация лёгких:
Дыхание ( везикулярное, жесткое)
Хрип ( наличие, отсутствие)
10. Сердечно — сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
— число сердечных сокращений __________________________
— дефицит пульса_________________________________________
— АД на двух руках: левая ________правая____________________
— отёки да, нет_________
II. Желудачно — кишечный тракт
— аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует, повышен;
— глотание: нормальное, затруднено;
— съёмные зубные протезы да, нет_____________________________
— язык: обложен да, нет___________________________________
— рвота: да, нет___________________________________________
— характер рвотных масс____________________________________
— стул: оформлен, запор, понос, недержание ( примеси: слизь, кровь)
— живот:
обычной формы да, нет
увеличен в объёме: метерризм, асцит
ассиметричен да, нет,_____________
болезненность при пальпации да, нет____________
напряжён да, нет______________________________
— аускультация живота_________________________
12. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное
— цвет мочи: обычный, изменен( гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет_____________
13. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подк. жир. клетчатки:мужской, женский;
— видимое увеличение щитовидной железы да, нет____________
— признаки акромегалии да, нет____________________________
— гинекомастия да, нет____________________________________
14. Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность:
Требуется снотворное да, нет______________
Тремор да, нет___________________________
Нарушение походки да, нет________________
Парезы, параличи да, нет__________________
Сухожильные рефлексы: нормальные: патологические.
15. Половая ( репродуктивная) система:
Молочные железы, размеры_________________
пальпация молочных желёз, ассиметрия _______________да, нет
половые органы: деформация _______________да, нет
наружный осмотр________________
III.. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
( сравнить с нормативными показателями)
| Исследования | Данные исследования | Интерпретация данных |
| Лабораторные: Инструментальные: |
IV Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Проблемы пациента:
1. Настоящие:———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
—————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————
2. Приоритетные: —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
—————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————
3. Потенциальные: ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Рекомендуемые страницы:
Поиск по сайту
Source: poisk-ru.ru
Источник
Больной Косов Станислав Олегович, 37 лет, поступил 12.07.15. История болезни – крапивница. На данном примере истории болезни можно ознакомиться с тем, какие данные врач уточняет при постановке диагноза, как проводится осмотр, какие обследования назначаются, и что входит в комплекс лечебных мероприятий.
Жалобы
Больной жалуется на зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи.
Анамнез заболевания
Заболел остро после употребления в пищу грецких орехов. Высыпания появились через 10 минут и держались в течение четырех часов. Утром сыпь появилась вновь, в связи с чем пациент обратился к дерматологу по месту жительства.
Анамнез жизни
Больной проживает в удовлетворительных санитарно-бытовых условиях. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии и операции отрицает. В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу. Сопутствующие заболевания отрицает.
История болезни крапивницы содержит аллергологический анамнез. При данном заболевании он является самым важным. Крайне необходимо у пациента уточнить, не было ли приступов аллергии в прошлом.
Объективное исследование
Сознание пациента ясное. Поведение адекватное. Пациент нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 81 кг. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Температура тела 36,8 ˚C. На животе и боковых поверхностях туловища определяется везикулезная сыпь. Элементы размерами от 0,2 до 1 см, местами сливного характера. Кожа в месте высыпаний гиперемирована, отечна. Определяются расчесы.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слизистые нормального цвета и влажности. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Размеры лимфоузлов до 1 см, они не болят, не спаяны друг с другом и с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними нормальной окраски.
Мышцы развиты нормально. Объем движений в суставах не ограничен.
Границы легких соответствуют норме. При перкуссии выявляется ясный легочной звук, при аускультации – нормальное везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту.
Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы отсутствуют. ЧСС – 83 в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст.
Живот безболезненный, форма его не изменена. При поверхностной пальпации опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации отрезки кишечника удовлетворительных пальпаторных свойств. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.
Границы печени и селезенки соответствуют норме. Стул и мочеиспускание не нарушено.
Предварительный диагноз
По жалобам, анамнезу заболевания и данным объективного исследования был выставлен предварительный диагноз истории болезни – крапивница, острая форма.
План обследования:
- Клиническое исследование крови. Данные в пределах нормы;
- Клиническое исследование мочи. Данные соответствуют норме;
- Биохимическое исследование крови. Уровень билирубина, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, глюкозы соответствуют норме;
- ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 83 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. Вольтаж зубцов не снижен. Высота зубцов и длительность интервалов в пределах нормы.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо принимать во внимание быстроту появления и исчезновения высыпаний. Такая клиническая картина характерна для острой крапивницы.
Непосредственно высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора.
На фото представлен контактный дерматит, вызванный металлической бляшкой на ремне.
У данного больного высыпания только везикулезные, не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.
Окончательный диагноз
На основании жалоб (зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи), анамнеза заболевания (заболел остро, после употребления в пищу грецких орехов), объективного исследования, данных дополнительных методов исследований (нет отклонений от нормы) и проведенного дифференциального диагноза (исключен контактный дерматит) установлен окончательный диагноз: «острая пищевая крапивница».
Тактика лечения
Тактика лечения в данном случае включает в себя:
- Соблюдение гипоаллергенной диеты;
- Этиологическое лечение: исключение контакта с аллергеном;
- Патогенетическая терапия: системные антигистаминные препараты, местные мази с кортикостероидами;
- Гипосенсебилизирующая терапия.
Автор: Колесникова Кристина Константиновна
Источники: medscape.com, mdlinx.com,
health.harvard.edu.
По каким признакам можно узнать крапивницу.
Как развивается крапивница с отеком Квинке.
Основные методы лечения крапивницы и отека Квинке.
Источник
Паспортная часть.
Молодцова Елена Валерьевна.
Возраст 17 лет. (год рождения 1983)
Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.
Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.
ANAMNESIS.
Основные жалобы при поступлении: больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.
Anamnesis morbi.
С 3 – х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита (кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один – два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием «горошин» (каких не помнит). На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один – два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae.
Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 – х комнатной квартире. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 – х комнатной квартире. Домашние животные – кошка и собака. После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.
Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец – заболеванием глаз (диагноз не знает).
Пренесённые заболевания.
В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп, ОРВИ (2 – 3 раза в год).
Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).
Хронические интоксикации.
Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 – 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.
Аллергологический анамнез.
У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную , инфекционную, инсектнуюсенсибилизацию больная отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.
Гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.
Страховой анамнез.
Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.
Опрос по системам и органам.
ЦНС.
Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.
Сердечно-сосудистая система:
Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.
Дыхательная система
Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.
Система органов пищеварения.
Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.
Опорно-двигательная система.
Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.
STATUS PRESENTS
Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.
Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости
Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая-L.sternalis sinistra.
Верхняя-нижний край IV ребра.
Левая-L.parasternalis sinistra.
В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.
АД 120/80 мм. Рт. Ст.
Дыхательная система
ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук
Высота стояния верхушек легких:
Поля Кренига:справа и слева по 8 см.
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Источник
