У меня аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты
Текст: Евгения Захарова
МОЯ ОСОБЕННОСТЬ НЕ КРИТИЧНА, не ведёт к инвалидности, но на качество жизни, несомненно, влияет. Написать об этом меня побудили отсутствие информации и долгие поиски врача: прошло семь лет с начала болезни, прежде чем я смогла найти специалиста, который смог мне понятно объяснить механизмы сбоя организма и назначить лечение. Аллергия до сих пор слабо изучена. Непонятно, по какой причине у здорового человека вдруг начинают бунтовать так называемые тучные (иммунные) клетки. Уже доказано, что на это влияют наследственность и образ жизни, но, как и в других случаях, при прочих равных кто-то в итоге заболевает, а кто-то нет.
Первые симптомы аллергии у меня начали проявляться, когда мне было 22 года. Прежде чем узнать свой диагноз — «аллергия на НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)», — мне, как и многим аллергикам, пришлось перенести множество обострений, начать подозревать всё на свете, на этой почве выкинуть половину косметики, посидеть на диете, сделать генеральную уборку (из-за неё пострадала библиотека бойфренда с пыльными советскими книгами, которую перевезли на дачу).
Поиск и исключение аллергена — это фактически половина лечения. Но не всё так просто: несмотря на то что во всех больших городах уже есть лаборатории, где могут сделать сложный анализ крови, самым распространённым способом определения аллергена является эмпирический. Фактически это метод перебора: съел клубнику — если нет реакции, то хорошо, исключаем её из списка; затем пробуешь сливы, потом бананы и так далее. После того как выявлен примерный диапазон веществ, вызывающих реакцию, можно сделать уточняющий анализ. Просто сдать кровь на все аллергены невозможно: их сотни, и проверка на каждый стоит довольно дорого.
Есть бесплатные аллергопробы на коже: они позволяют определить реакцию на самые распространённые группы аллергенов. На руке делают микроразрезы, в каждый вводят специальный концентрат, по покраснениям смотрят реакцию. Но этот анализ сыграл со мной злую шутку: у меня выявили реакцию на пыль. Суровый вопрос врача «А квартира-то у вас благоустроенная?» вдохновил меня на организацию гипоаллергенного быта с маниакальными маханиями тряпкой и поиском чудо-средств для уборки (итог: такого средства нет). Ошибка была вот в чём: важно не только определить сам факт наличия аллергии, но и степень реакции организма. В моём случае пыль почти никакой роли не играет, а самый большой отклик вызывают лекарства, что и было определено в итоге опытным путём после нескольких обострений с последующим «чудом прозрения».
Если очень упростить, то НПВП — это все обезболивающие и противовоспалительные препараты; к ним присоединяются противопростудные на основе аспирина. Аллергия на лекарства означает невозможность при любой болезни лечиться по стандартным схемам, которые работают для большинства людей. Когда это касается небольших недомоганий вроде головной боли после рабочего дня за компьютером или из-за месячных, это одно. Другое дело — более серьёзные заболевания: тут становится совсем невесело.
Сдать кровь на все аллергены невозможно: их сотни, и проверка на каждый стоит довольно дорого
Основной симптом моей аллергии — отёк Квинке, аллергический отёк лица, сопровождающийся пятнами — кравпивницей. Это быстроразвивающаяся и очень опасная реакция. Лицо опухает за считаные минуты, начинает болеть. Самое опасное в таком случае — нарушение дыхания, если отёк начинает переходить на дыхательные пути. Поэтому любая такая ситуация — повод немедленно вызвать скорую. Лечение довольно топорное: гормональные и антигистаминные препараты, но это работа с последствиями, а не с причиной болезни.
Обидно, что реакция может быть стойкой и держаться несколько дней. Раньше для того, чтобы прийти на работу в более-менее приличном виде, приходилось вставать рано утром и делать укол, чтобы к началу дня отёк немного спал. После этого в ход шли плотные тональные средства для маскировки пятен. Очень забавно каждое утро видеть другое лицо: в один день у тебя большие уши, в другой — заплывшие глаза, в третий — большие губы (профит!). Знакомые в основном относятся к моей аллергии нормально (я даже разрешаю подшучивать над собой), а вот посторонние, бывает, бросают сочувствующие взгляды.
Но ладно внешние проявления — гораздо серьёзнее то, что я не могу получить традиционное лечение. Практически любой врач разводит руками: «Вам же ничего нельзя». Остаются гомеопатия, дыхательные упражнения или же очень сильные лекарства. Например, для лечения болей в спине мне подобрали средство от эпилепсии, все простуды с первого дня лечатся антибиотиками, ну а противоаллергический иммунитет, по совету моего врача-иммунолога, поддерживает средство от астмы.
Большая проблема — обезболивание при серьёзных недомоганиях или медицинском вмешательстве. К боли невозможно привыкнуть. В острых случаях терпеть практически невозможно, может дойти до болевого шока с потерей сознания. К сожалению, такие ситуации у меня были. Единственный выход — опиаты, наркотические препараты. Но тут всё непросто: однажды меня ночью привезли в больницу на скорой с острой болью живота, определили в палату, но после врачебных манипуляций боли не проходили. Ползая по кровати почти с воем, я несколько раз звала медсестру; она приходила, ругалась, что я ей мешаю спать, ставила разрешённый мне, но в данном случае уже бесполезный спазмолитик (последний раз демонстративно «поставила» укол мимо, обрызгав меня из шприца, — видимо, решила, что я делаю всё для привлечения внимания и надо «изобразить» лечение, чтобы меня успокоить). После того как я прострадала полночи и объяснила врачу, что у меня нет наркозависимости и я действительно не могу терпеть, мне наконец вызвали другую медсестру со специальным чемоданчиком: «Ну, мы же не знали, что вы у нас такая, с особенностью».
Другой раз меня угораздило заболеть на отдыхе в Турции. Через переводчика я несколько раз сказала врачу об аллергии. В итоге на второй день лечения произошла путаница, и мне всё же вкололи по ошибке запрещённый препарат. Это был день вылета. Уже по дороге в аэропорт я начала понимать, что происходит что-то не то. Лицо отекало с бешеной скоростью, стало трудно дышать. Меня сняли с рейса и положили в маленькую комнату неотложной помощи прямо в аэропорту. Там я находилась под капельницей, в то время как моя страховая компания сообщила, что заниматься мной особо не будет, — максимум может меня поселить в отель и отправить следующим рейсом, который может быть и через неделю. В итоге мне удалось уговорить командира русского экипажа взять меня на борт — пришлось подписать бумагу, что компания не несёт ответственности в случае моих проблем со здоровьем во время полёта.
Несмотря на все эти истории, я стараюсь примириться со своей особенностью: соблюдаю диету, принимаю лекарства, слежу за здоровьем и пытаюсь быть в курсе новой информации. Диета при аллергии — жёсткая, но необходимая, даже если ваша аллергия не пищевая. Почему? Ослабленный организм начинает очень остро реагировать на аллергенные продукты. В итоге симптомы могут усиливаться, а лечение затягивается. Запрещены кофе, алкоголь, сладкое, солёное, острое, продукты красного и жёлтого цвета, некоторые виды белков. Когда мне первый раз выдали рекомендации — лист бумаги, поделённый на две части: нельзя (много текста), можно (небольшой список совсем безвкусных, на мой взгляд, вещей) — казалось, придётся до конца дней жевать капустные листы и каши. К счастью, сейчас мне достаточно придерживаться диеты только во время обострений.
Приходится тщательно выбирать косметику: моя аллергия перекрёстная (реакция возникает на «родственные» аллергены), распространяется на салицилаты, которые есть во множестве средств, — от кремов до стирального порошка. Консультанты в магазинах очень забавно реагируют на девушку, которая по часу читает все мелкие надписи на баночках, и иногда даже вызываются помочь. Теперь я понимаю, зачем в инструкциях к косметическим препаратам указан пункт о том, что их лучше проверять на аллергию. Любое средство, даже если в составе не указан ваш аллерген, может спровоцировать иммунный ответ по тому же перекрёстному механизму. Если у человека повышен аллергический фон, провокаторами со временем могут стать вещества, раньше не вызывавшие реакции. Гораздо лучше на всякий случай нанести новое средство на сгиб локтя (не забывая о том, что период ответа организма может составлять от нескольких минут до 48 часов), чем потом лечить последствия несовместимости. По этой же причине никогда не надо стесняться просить косметолога или парикмахера показать баночки, которые используются при процедурах, и напоминать о своей аллергии при каждом посещении. Специалисты, к которым я обращаюсь, уже давно привыкли к постоянным расспросам.
Я перепробовала множество неэффективных методик, в случае любого недомогания лежала пластом, со слезами терпела боль, которую переношу очень плохо
Несмотря на мой не всегда удачный опыт обращения к врачам и несколько случаев недопонимания, у меня есть чёткая установка: самолечение при любой болезни, а особенно для людей с непереносимостью препаратов, — последнее дело. Любое лекарство должно быть подобрано врачом. В идеале вы должны находиться какое-то время под наблюдением специалиста, чтобы в случае негативной реакции организма вам своевременно могли оказать необходимую помощь. Вы должны всегда быть готовы объяснить, какие средства вам противопоказаны, как вы это поняли, насколько быстро и интенсивно реагирует организм. Компромиссное решение, как правило, всё равно находится. Это может быть другой протокол лечения или использование альтернативных препаратов. К сожалению, прежде чем серьёзно взяться за своё здоровье и начать искать информацию и врачей, я перепробовала множество неэффективных методик (от гомеопатии и дыхания йогов до совсем уж оригинальных способов вроде зажигания ароматических свечей и прослушивания специальных обезболивающих песнопений), в случае любого недомогания лежала пластом, со слезами терпела боль, которую я в принципе переношу очень плохо.
Вылечить аллергию нельзя, но можно частично одолеть её, снизить количество и интенсивность эпизодов. Прежде всего нужна консультация аллерголога-иммунолога. Иногда я читаю на форумах, что людям не удаётся найти хорошего специалиста, далеко ехать, нет времени, денег. Один доктор смешно сказал мне про бесплатную медицину: «Чтобы понять, что с вами, и назначить лечение, вам необходимо пройти квест…» К сожалению, это так. Это не значит, что ничего не нужно делать. Только врач обладает необходимыми знаниями, чтобы вам помочь, и он обязательно найдётся, пусть и не сразу. Надо проявлять настойчивость и терпение, не прекращать поиски.
Мой опыт болезни меньше десяти лет, но за это время уже появились и новые подходы к лечению аллергии, и новые препараты. Уже нет необходимости в тяжёлой гормональной терапии для купирования симптомов в определённых случаях, появились лекарства пролонгированного действия, усовершенствовалась диагностика. Не так давно на рынок вышло несколько обезболивающих без НПВП-компонента. Они имеют свои особенности, действуют несколько хуже стандартных анальгетиков, но и это может быть решением. Существуют региональные программы для людей с тяжёлой формой аллергии, которая не лечится обычными методами, — дорогие лекарства предоставляются бесплатно. Узнать, опять же, об этих возможностях и использовать их вы сможете, только посетив врача.
Отдельный пункт — лечение у стоматолога. К счастью, у меня пока не было реакции на местное обезболивание, но я знаю, что такая проблема есть. Стратегия та же — обязательно информировать доктора и помнить, что врач может использовать самые разные препараты, в том числе НПВП. Стоматологическое протезирование также может вызвать реакцию организма на инородное тело, поэтому аллергикам перед серьёзными вмешательствами советуют заранее принять или хотя бы иметь при себе на всякий случай свой препарат.
Я потратила много времени на поиск информации о своей болезни в интернете. К сожалению, находок было совсем мало — сухая научная статья и поверхностные упоминания. Всё же моя аллергическая реакция не очень распространена — встречается у одного человека на несколько тысяч. Я пыталась общаться на форумах, но отклик был небольшой. Зато было много предложений купить чудо-средства — разного рода настои и облучатели. Советовали лечиться активированным углём. Улыбаюсь: верно, но это только небольшая часть схемы. Думаю, что люди, имеющие базовое представление об устройстве организма, смогут представить, что будет, если переборщить с применением этого метода.
Мне хотелось бы найти таких же людей, как я, для обмена информацией. Конечно, речь не о подборе способов лечения — это к врачу. Но иногда хочется получить поддержку, поделиться опытом взаимодействия с медицинской системой и контактами специалистов. Если вдруг в сети увидите персонажа с ником «Отёк Свинки» — я готова с вами пообщаться.
Фотографии: atoss – stock.adobe.com, Stieber – stock.adobe.com, Prazis – stock.adobe.com, pixelrobot – stock.adobe.com
Источник
На НПВС приходится от 21 до 25% из всех зафиксированных случаев нежелательных реакций на лекарства, как иммунного, так и не иммунного характера. Клинически, чаще всего, подобные реакции проявляются в виде приступа бронхиальной астмы, рино-синусита, анафилаксии или крапивницы, а так же разнообразием отсроченных кожных и орган-специфических реакций. Пошаговый подход к диагнозу гиперчувствительности к НПВС включает клиническую историю, тестирование in vitro и провокационные тесты с виновным препаратом. Результатом такого подхода должно стать письменное заключение, обеспечивающее пациента информацией касательно запрещённых и разрешённых для данного конкретного человека препаратов.
Различают такие нежелательные реакции на НПВС: чувствительность, псевдоаллергия, идиосинкразия и непереносимость. Всё же, наиболее правильным, можно назвать термин «Гиперчувствительность». В зависимости от времени развития, симптоматики и предполагаемого механизма развития выделяют несколько подтипов гиперчувствительности к НПВС:
1) по времени наступления: острые (от нескольких минут до нескольких часов после употребления), отсроченные (более 24 часов после употребления)
2) по клиническим проявлениям: ринит/астма, крапивница/ отёк Квинке, анафилаксия-протекают по острому типу и в патогенезе развития учавствует или IgE-опосредованный механизм, или подавление COX-1, или неизвестный механизм. Как правило, в анамнезе у таких пациентов есть астма, ринит, назальный полипоз или другая атопия.
Атак же: фиксированные высыпания, тяжёлые формы буллёзных кожных реакций, макуло-папулярные высыпания, пневмониты, асептический менингит, нефрит, контактный дерматит, фотодерматит. Такие проявления развиваются по отсроченому типу и в механизме их развития принимают участие Т-клеточные реакции по цитотоксическому типу с вовлечением натуральных килеров и других клеток воспаления.
3) По типу реакций: к одному препарату; к перекрёстным внутри группы препаратам; и к можеству НПВС.
Перекрёстные типы гиперчувствительности к НПВС:так называемые аспирин-провоцируемые респираторные заболевания.
Определение. Наличие гиперчувствительностик аспирину+заболевание верхних дыхательных путей (назальный полипоз)+заболевание нижних дыхательных путей (астма). Присутствие этих трёх заболеваний позволяет говорить об аспириновой триаде.
Патомеханизм. Механизм гиперчувствительности к аспирину и другим НПВС не иммунологический, а скорее связан с фармакологическими свойствами данных препаратов, а именно подавлением СОХ-1: фермента, метаболизирующего арахидоновую кислоту до простагландинов, тромбоксанов и простациклинов.
Клинические проявления. У пациентов с аспириновой триадой после употребления НПВС в течение 30-120 минут появляется заложенность носа, ринорея, затем присоединяется затруднение дыхания и бронхоспазм. Респираторные симптомы, как правило, сопровождаются глазными, кожными (крапивницей, отёком Квинке) и симптомами со стороны ЖКТ. Пороговой дозой аспирина при оральной нагрузке считается минимальная доза, вызывающая значительное снижение в показателях FEV1, и может колебаться от 10мг до 600мг.
Фоновые заболевания. Типичным пациентом с аспирин-провоцирумым респираторным заболеванием можно представить женщину 30-40 лет с астмой и/или хроническим риносинуситом, осложнённым рецидивирующим назальным полипозом. У пациентов, страдающих гиперчувствительностью к аспирину, астма протекает тяжелее с более высокой потребностью пациентов в ингаляционных кортикостероидах. Кроме того, у таких больных обострения астмы чаще могут угрожать жизни.
Диагноз. Ставят на основании имеющейся истории обострения, спровоцированного приёмомаспирина или другими НПВС. У пациентов с сомнительной клинической картиной проводят провокационные тесты для подтверждения или исключения гиперчувствительности. Предложенные тесты in vitro не показали эффективности.
Провокационные тесты с НПВС. Хотя чувствительность оральной, ингаляционной и назальной аспириновой нагрузки 89%, 77-90% и 80-86,7% соответственно, золотым стандартом принята оральная нагрузка. Такая проба проводится только под наблюдением опытного специалиста и при доступности реанимационного оборудования. Противопоказанием к проведению пробы является обострение астмы, или снижение показателей FEV1 ниже 70%. В таком случае рекомендована назальная проба, которая может проводиться в условиях поликлиники.
Согласно протоколам, для проведения оральной нагрузки с аспирином необходимо два дня: в первый день назначают 4 капсулы плацебо, а на второй день 4 дозы аспирина по нарастанию до максимальной 500мг либо до развития клинических проявлений гиперчувствительности. И плацебо, и аспирин назначаются с 1.5-2х часовым интервалом и FEV1 измеряется в начале и в течение каждых 30 минут. Уменьшение показателей на 20% и более и/или клинические проявления после применения аспирина говорят о положительной пробе.
Ингаляционная нагрузка представляет собой назначение нарастающих доз лизин-аспирина с помощью дозо-контролирующего небулайзера через каждые 30 минут с проверкой показателей FEV1 каждые 10 минут после каждой дозы аспирина. Критерии положительной пробы соответствуют таковым при оральной нагрузке.
При назальной нагрузке, которая проводится с применением нарастающих доз лизин-аспирина, результат оценивается по назальным симптомам и дополнительно одним из объективных методов: акустической ринометрией, активной передней риноманометрией или измерением пикового назального потока вдоха.
Invitro. Существует несколько методов, но все они не могут быть предложены для подтверждения диагноза. В некоторых случаях проводятся:сульфидно-лейкотриеновый тест, тест активации базофилов и ASPIT-тест.
Лечение. НПВС такие, как индометацин, напроксен, диклофенак и ибупрофен, которые являются сильными ингибиторами СОХ-1, в значительной степени ухудшают симптомы заболевания у аспирин-гиперчувствительных пациентов. Таким образом, при наличии гиперчувствительности к одному из препаратов НПВС, не рекомендуются к применению другие препараты этой группы, являющиеся сильными ингибиторами СОХ-1. С другой стороны, НПВС со слабо выраженной способностью подавлять СОХ-1, такие, как ацетаминофен( парацетамол) и селективные ингибиторы СОХ-2, могут быть назначены таким пациентам. Низкие дозы парацетамола (менее 500мг) считаются относительно безопасными, но перед применением необходимо провести оральную нагрузку. Более высокие дозы связаны с худшей переносимостью. Селективные ингибиторы СОХ-2 мелоксикам и нимесулид, как правило, хорошо переносятся. Перед назначением также проводится оральная нагрузка.
Десенсибилизация. Повторяемое назначение аспирина может вызвать толерантность к препарату. Для поддержания десенсибилизации пациенту необходимо принимать аспирин регулярно, то есть ежедневно, так как толерантность исчезает в течение 2-5 дней после перерыва в приёме препарата. Десенсибилизация рекомендована пациентам, которым показано применение аспирина для лечения ишемической болезни сердца или при ревматических заболеваниях. Более того, у таких пациентов отмечается снижение потребности к ингаляционным стероидам, облегчаются симптомы риносинусита, реже возникает необходимость в полипэктомии.
Перекрёстная гиперчувствительность к НПВС:
Ибупрофен Индометацин Сулиндак Напроксен | Фенопрофен Меклофенамата Кеторолак Этололак | Диклофенак Кетопрофен Флурбипрофен Пироксика | Набуметон Мефенаминовая кислота |
Редкие случаи перекрёстной гиперчувствительности:
Ринит/астма тип: Парацетамол (до 1000мг) Мелоксикам Нимесулид | Уртикарный/отёк Квинке тип: Парацетамол Мелоксикам Нимесулид Селективные ингибиторы СОХ-2: Целекоксиб, рофикоксиб |
Хорошо переносимые препараты:
Ринит/астма тип: Целекоксиб Парвококсиб Трисалицилат Сальсалат | Уртикарный/отёк Квинке тип: Павококсиб Эторикоксиб |
Крапивница, отёк Квинке, связанные с применением НПВС
Определение. У некоторых пациентов с хронической крапивницей применение аспирина может вызвать обострение заболевания или даже развитие отёка Квинке.
Патомеханизм. Так как пациенты с НПВС- индуцированной крапивницей перекрёстно реагируют только с СОХ-1 ингибиторами, было предположено, что механизм заболевания сходен с таковым при аспирин-провоцируемых заболеваниях. Согласно этой гипотезе, подавление СОХ-1 может привести к снижению продукции защитных простогландинов, что в свою очередь приводит к активации высвобождения медиаторов из воспалительных клеток в коже.
Клинические проявления. Симптомы крапивницы появляются обычно через 1-4 часа после приёма внутрь, хотя были описаны случаи и в течение 15 минут, и через 24 часа после употребления. Кожные высыпания обычно исчезают в течение нескольких часов, но иногда могут сохраняться до нескольких дней.
Диагноз. Кожные пробы с НПВС не проводятся! Тесты in vitro не рекомендованы!
Оральная нагрузка является золотым стандартом для постановки диагноза. Проводится плацебо-контролируемо, через 2 недели после стойкого отсутствия каких-либо высыпаний на коже. В первый день назначается 4 капсулы плацебо с интервалом в 1.5-2 часа, на второй день дают аспирин в нарастающих дозировках: 71, 117, 312, 500мг с интервалом в 1.5-2 часа, вплоть до 1000мг. Нагрузка прерывается, если появляется кожная реакция или другие симптомы гиперчувствительности. Большинство пациентов реагируют на дозы аспирина от 325 до 600мг, а время появления высыпаний обычно более одного часа.
Тактика ведения. Рекомендации близки к таковымпри аспирин-провоцируемых респираторных заболеваниях, то есть ингибиторы СОХ-1 должны быть исключены из применения. Парацетамол хорошо переносится в 89.8% случаев. Но, всё же, перед тем, как рекомендовать какой либо препарат, необходимо провести оральную пробу под контролем плацебо.
Тщательное избегание аспирина и других НПВС, однако, не улучшает течение хронической крапивницы. Антилейкотриеновые совместно с антигистаминовыми препаратами могут дать положительные результаты у пациентов с гиперчувствительностью к НПВС.
Крапивница/отёк Квинке при применении различных НПВС
Определение. Крапивница или отёк Квинке у ранее здоровых пациентов без фоновых кожных заболеваний или астмы.
Патомеханизм. Ig-E опосредованный механизм маловероятен, так как пациенты реагируют на препараты, сильно отличающиеся по химическому составу. Скорее всего, механизм связан с непосредственным подавлением СОХ-1.
Клиническая картина. Чаще всего проявляется крапивницей и отёком Квинке лицевой локализации, которые возникают от нескольких минут, до 24 часов после применения препарата.
Ведение пациентов. До 80% пациентов с аллергией к НПВС хорошо переносят парацетамол и нимесулид и могут быть рекомендованы после проведения оральной пробы.
Аллергические реакции на один из препаратов среди НПВС
Определение. Крапивница, отёк Квинке и другие аллергические проявления на единственный препарат из НПВС или на несколько химически сходных препаратов внутри группы.
Патомеханизм. Пациенты с такой гиперчувствительностью хорошо переносят другие НПВС химически не сходные с повинным препаратом. Клинические проявления и время развития таких реакций подразумевает Ig-E опосредованный механизм развития. Положительные кожные тесты или выявление специфических Ig-E в крови подтверждает диагноз. Особенно часто подобный механизм развивается на пирозолоновые производные.
Клинические проявления. Генерализованная крапивница и/или отёк развиваются в течение нескольких минут после употребления внутрь. Прогрессирование до анафилактических реакций, включая шок описаны в практике.Чаще всего анафилаксия связана с применением пирозолоновых производных, парацетамола, ибупрофена, диклофенака и напроксена.
Диагностика. Определение специфических иммуноглобулинов по крови считается менее практичным, чем кожные тесты.
Лечение. Строгое избегание виновного препарата и химически сходных аналогов. Десенсибилизация не рекомендована. Назначение альтернативных НПВС возможно только после проведения оральных плацебо контролируемых проб на толерантность.
Отсроченные реакции на НПВС
Определение. Кожные и системные реакции, включая другие органы, развившиеся через 24 часа и более после употребления лекарства. Симптомы обычно начинаются через несколько дней (а иногда и недель) применения препарата, в то же время после повторного применения симптомы развиваются раньше.
Патомеханизм. Отсроченный тип гиперчувствительности к НПВС, по видимому, вовлекает иммунологические механизмы, которые могут быть классифицированы, как четвёртый тип с доминирующей ролью цитотоксических Т-клеток.
Клинические проявления. Кожные реакции являются наиболее частыми.
Фиксированные лекарственные реакции. Составляют 10% от всех реакций на лекарства и именно НПВС среди самых частых причин подобных симптомов. Пирозолоны, пироксикам, парацетамол, аспирин, мефенаминовая кислота, диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен и нимесулид причасны к фиксированным лекарственным реакциям.
Тяжёлые буллёзные кожные реакции. Синдром Стивена-Джонсона и Токсический Эпидермальный Некролиз редкие, но очень тяжёлые кожные реакции с высоким процентом смертности. Симптомы могут развиться через 1-8недель после применения лекарственного средства. Оксикамы являются наиболее частой причиной.
Макулопапулярные реакции.Встречаются чаще всего.
Пневмониты. Некоторые НПВС: ибупрофен, напроксен могут вызывать пневмониты. В таких случаях должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика. Как правило, для положительного эффекта достаточно прекратить приём повинного препарата, но в некоторых случаях приходится применять системные кортикостероиды.
Асептический менингит. Чаще всего в связи с этим заболеванием упоминается ибупрофен, особенно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани.
Нефрит.У пожилых пациентов без нарушения функции почек в анамнезе НПВС могут спровоцировать резкое ухудшение в связи с развитием иммунологического интерстициального нефрита. Симптомы острой почечной недостаточности, протеинурии и нефротического синдрома обычно развиваются через 2-3 недели от начала приёма препарата. НПВС могут вызвать гломерулопатии, нефропатии с минимальными изменениями, мембранозный гломерулонефрит или фокальный склероз. Эозинофилия в периферической крови наблюдается у половины пациентов.
Контактный дерматит и фотодерматит. Топические НПВС: кетопрофен чаще других.
Диагностика.
Диагностика отсроченных реакций на НПВС основана на клинической картине, применении патч-тестов. Биопсия кожи и гистопатологическое исследование применяется в тяжёлых случаях для дифференциальной диагностики.
Тест трансформации лимфоцитов может быть использован, хотя ценность теста неоднозначна.
Повторная нагрузка, как правило, оральная, считается золотым стандартом, но противопоказана в тяжёлых случаях.
Лечение. Немедленное прекращение приёма подозреваемого препарата, что в свою очередь снижает риск развития летальных реакций. Симптоматическое лечение включает в себя применение системных кортикостероидов и антигистаминовых препаратов.
Пациенты с синдромом Стивена-Джонсона и Токсическим Эпидермальным Некролизом должны лечиться в отделении интенсивной терапии с ведением пациентов как ожоговых. Не существует специфической фармакотерапии, и использование кортикостероидов, плазмафереза, внутривенного иммуноглобулина и иммуносупресантов, неоднозначно.
Недавно было предложено для лечения использовать Опухоль-Некротический Фактор-альфа (инфликсимаб) при Токсическом Эпидермальном Некролизе.
Гиперчувствительность к НПВС у детей
Несмотря на более редкие случаи гиперреактивности к НПВС у детей, входят в тройку наиболее часто вызывающих побочные реакции. Распространённость гиперчувствительности составляет 0.3% среди здоровых детей, а гиперчувствительность к аспирину среди астматиков составляет около 5%.
Все формы гиперчувствительности, наблюдаемые у взрослых, встречаются и у детей.
Диагностика. К сожалению, не существует универсального алгоритма для выявления и подтверждения лекарственной аллергии к НПВС. Однако, упрощённый процесс включает в себя сбор клинической истории, тестирование in vitro и провокационные тесты. Таким образом, подытожив вышесказанное, рекомендовано:
- Диагностика и лечение должны варьировать в зависимости от подозреваемого механизма развития.
- Кожные тесты и диагностика in vitro должны прводиться в случае подозрения IgE опосредованного механизма.
- Диагноз должен быть подтверждён провокацией с подозреваемым препаратом, если нет противопоказаний.
- Безопасность альтернативного НПВС должна быть подтверждена оральной пробой.
- Повинные препараты строго исключаются из применения.
- Лечение должно включать письменные рекомендации по применению альтернативных препаратов НПВС.
Журнал «Аллергология» Издание 66, 7 номер
Авторы M.L. Kowalski, J.S. Makowska, M. Blanca, S.Bavbek, G. Bochenek, J. Bousquet and other.
Подготовила перевод статьи Ярмолинская О.Е.
Источник