Вскармливание детей первого года жизни с пищевой аллергией

Вскармливание грудных детей с пищевой непереносимостью

Пища — основа жизни; это единственный источник, который поставляет детскому организму энергию и пластический материал, необходимые для его роста и развития всех органов и систем, в том числе и высшей нервной деятельности. К сожалению, у маленьких детей нередко встречается пищевая непереносимость. У детей раннего возраста она может проявляться пищевой аллергией (60%), лактазной недостаточностью (20%), целиакией (20%).

1. Питание при пищевой аллергии
Аллергия (сенсибилизация)  — избыточная, как правило, передающаяся по наследству реакция на некоторые инородные вещества (аллергены), которые у большинства людей не вызывают никаких нарушений. Наиболее распространенные аллергены — пыль, пыльца растений, перья и шерсть животных, некоторые лекарства. Но у детей грудного возраста ведущей является пищевая аллергия (ПА). У детей более старшего возраста на фоне пищевой аллергии формируется бытовая, пыльцевая, грибковая, а значение пищевой сенсибилизации уменьшается. Однако ПА раннего возраста играет важную роль в дальнейшем развитии других видов аллергии у более старших детей (аллергический ринит, атопический дерматит, экзема, бронхиальная астма и др.).

Среди общей популяции детей грудного возраста, то есть среди всех грудных детей ПА встречается у 40%. При этом заболевании отмечается несовершенство процессов пищеварения, из-за чего в кишечнике происходит всасывание не полностью расщепленных продуктов питания, которые и приобретают свойства аллергенов. Основные проявления ПА очень разнообразны — кожные изменения в виде атопического дерматита, вплоть до детской экземы (упорные опрелости, покраснения в складках кожи, различные сыпи). Очень часто у таких детей есть также нарушения со стороны органов пищеварения в виде срыгиваний, рвоты, вздутия живота, неустойчивого стула (чередование поносов с запорами), примеси крови и слизи в кале. У грудных детей, как правило, чаще всего имеет место сочетание кожных и кишечных проявлений аллергии (так называемые кожно-гастроинтестинальные). У более старших детей обычно встречаются кожно-респираторные проявления, когда к изменениям на коже присоединяются нарушения со стороны органов дыхания в виде аллергического ринита, рецидивирующих, обструктивных бронхитов, бронхиальной астмы.
Какие же продукты питания могут чаще всего привести к развитию пищевой аллергии?

Их можно разделить на 3 группы: с высоким, средним и низким аллергизирующим потенциалом (из книги «Лечебное питание детей с атопическим дерматитом» под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик, 2002).

Однако на самом деле любой продукт питания у разных детей может вызвать аллергическую реакцию, так как существует индивидуальная переносимость продуктов. Для грудных детей также характерна поливалентная пищевая аллергия, то есть перекрестные реакции между разными аллергенами. У 3/4 детей отмечается именно поливалентная аллергия. Реакции на один пищевой продукт бывают только у 1-2% детей.

У детей первого года жизни главный пищевой аллерген — коровье молоко, особенно его белок.

В питании растущего организма белки, особенно животного происхождения, занимают особое место. Они необходимы для построения всех органов и тканей, в том числе и центральной нервной систе мы. Недостаток его приводит к тяжелым, иногда необратимым последствиям, вплоть до задержки умственного развития. Но также вреден и избыток белка, что сопровождается чрезмерной нагрузкой на печень, почки, приводит к запаздыванию развития нервной системы, увеличивает риск развития в дальнейшем ожирения, сахарного диабета, атеросклероза, остеоартроза.

Продукты питания, способствующие развитию пищевой аллергии 

Высокий аллергизирующий потенциал
Цельное молоко. Яйца. Рыба, морепродукты, икра. Пшеница, рожь. Морковь, помидоры, сельдерей, болгарский перец, клубника, земляника, малина, цитрусовые, ананасы, гранаты, бананы, киви, манго, хурма, дыня. Кофе натуральный, какао. Шоколад. Грибы. Орехи. Мед.

Cредний аллергизирующий потенциал
Говядина, куриное мясо. Гречиха, овес, рис. Горох, бобы, соя. Картофель, свекла. Персики, абрикосы, клюква, брусника, темно-красная вишня, черника, черная смородина, шиповник, бананы.

Низкий аллергизирующий потенциал
Кисломолочные продукты. Конина, мясо кролика, индейки, постная свинина, тощая баранина. Перловка, кукуруза, пшено. Цветная, белокачанная капуста, брокколи, кабачки, патиссоны, огурцы. Зеленые сорта яблок и груш, белая и красная смородина, белая и желтая черешня, желтые сорта слив. Огородная зелень (петрушка, укроп).

Очень часто развитие ПА вызывают такие продукты, как рыба, особенно морская. Аллергены рыбы не разрушаются при кулинарной обработке, поэтому она дает аллергические реакции в любом возрасте, причем с возрастом аллергия на рыбопродукты не уменьшается и сохраняется у взрослых. Достаточно высокий аллергизирующий потенциал для грудных детей у куриного яйца, особенно его белка, нередки аллергические реакции и на белки злаковых продуктов: пшеницы (манная каша), ржи, сои, иногда картофеля. Значительно реже бывает реакция на белки гречи, кукурузы, разные сорта мяса, за исключением говядины, куриного мяса. У большинства детей с поливалентной аллергией выявляется повышенная чувствительность к трем и более белкам пищевых продуктов.
Многие фрукты (бананы, яблоки, груши, апельсины) собираются задолго до их созревания и обрабатываются специальными веществами, ускоряющими созревание. Нередко возможны аллергические реакции именно на эти вещества.

При ПА один из основных методов лечения — лечебное питание,  когда ведущим являются так называемые элиминационные диеты, то есть диеты с удалением или ограничением продуктов с высоким аллергическим потенциалом. Однако необходимо помнить, что длительное применение таких диет обязательно ведет к развитию дефицитных состояний, нарушению нервнопсихического, физического развития, анемии, гипотрофии. Поэтому в подобных случаях необходима адекватная замена удаленных продуктов питания.

Исключаются
Высокоаллергенные продукты-рыба, морепродукты, икра, яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао, овощи, фрукты и ягоды ярко-красного и оранжевого цвета, киви, ананасы, авокадо 
Бульоны (мясные, рыбные, грибные, куриные), маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности, лук, чеснок 
Продукты, содержащие красители, консерванты, газированные напитки, квас 
Квашеная капуста, редька, редис 
Сыры, ветчина, сосиски, пиво 

Ограничиваются
Цельное молоко (только в каши), сметана в блюда 
Хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, манная крупа (на 25%) 
Кондитерские изделия, сладости 
Сахар (на 25%) 
Соль (на 30%) 

Разрешаются
Кисломолочные продукты (кефир, бификефир, бифидок, ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и др.) 
Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.) 
Овощи и фрукты (зеленой, белой окраски) 
Супы вегетарианские 
Мясо — нежирные сорта говядины, свинины; филе индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет 
Хлеб — пшеничный второго сорта, ржаной, «Дарницкий» 
Напитки — чай, компоты, морс 

При наследственной предрасположенности к аллергии нередко у детей первые симптомы ее развиваются уже на естественном вскармливании, хотя женское молоко полностью лишено антигенных свойств.
Почему же это происходит? Доказано, что уже внутриутробно плод может сенсибилизироваться аллергенами, что употребляет беременная женщина с пищей. Поэтому беременным с высоким риском развития аллергии, при отягощенно семейном аллергоанамнезе в течение последних месяцев беременности рекомендуют гипоаллергенную диету (из книги «Лечебное питание детей с атопическим дерматитом» под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик, 2002).

Сенсибилизация уже родившегося ребенка, находящегося на естественном вскармливании, поддерживается пищевыми аллергенами, главным образом при употреблении матерью больших количеств молочных продуктов, которые поступают через ее молоко к ребенку. Уже через 4-6 часов после употребления матерью аллергизирующих продуктов в ее молоке антигены выявляются в высоких концентрациях. Поэтому на весь период кормления грудью матери, если у ее ребенка есть признаки ПА, назначают гипоаллергенную диету. В тяжелых случаях иногда рекомендуют перевод матерей на полностью безмолочную диету на весь период кормления грудью, причем исключают также говядину и все молочные продукты, в том числе и кисло-молочные, кроме сливочного масла. Однако строгая гипоаллергенная диета беременным и кормящим женщинам только при наличии риска развития аллергии в настоящее время не рекомендуется, так как в этом случае не будет аллергической сенсибилизации (что хорошо), но и не будет вырабатываться у ребенка пищевая толерантность, то есть постепенное привыкание к продуктам, что необходимо для снижения у него риска развития ПА.

В подавляющем большинстве случаев при ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, достаточно соблюдения матерью гипоаллергенной диеты. Необходимо сохранение грудного вскармливания любым способом, так как это значительно уменьшает риск развития других видов аллергии в более старшем возрасте.

Пищевая аллергия при грудном вскармливании может возникнуть и при раннем введении прикорма. В настоящее время настойчиво не рекомендуют вводить даже здоровым детям продукты прикорма ранее 6 месяцев жизни, и только иногда (по рекомендации врача) можно немного раньше, но не ранее 4-х месяцев.

Почему сейчас стали значительно позже вводить прикорм? У грудного ребенка до этого возраста «кишечный блок» еще не сформирован, что усиливает аллергическую нагрузку на органы пищеварения. Прикорм, усиливая всасывательную функцию в этих незрелых органах, способствует стимуляции и ускорению биологического созревания продуктами питания, то есть способствует ускорению старения организма. У грудных детей преобладают жировые источники энергии, а прикорм — это, в основном, углеводы. Если вызывает озабоченность дефицит питательных веществ у грудных детей до 6 месяцев, более действенным путем предотвращения недостатка их у ребенка является улучшение питания матери, в первую очередь, за счет микронутриентов.

Продукты питания содержат макронутриенты (белки, жиры, углеводы), минеральные вещества, которые в свою очередь делятся на макроэлементы (кальций, фосфор, калий, натрий, магний, хлор) и микроэлементы (железо, медь, кобальт, цинк, фтор, йод, селен и др.), а также витамины. Минеральные вещества и витамины нередко называют микронутриентами. Как бы хорошо беременная и кормящая женщина ни питалась, без дополнительного введения микронутриентов обязательно возникает их дефицит. Невозможность обеспечения их необходимого уровня у беременных через продукты питания общепризнана. Например, чтобы насытить организм витамином С, нужно выпивать до 3-5 литров яблочного сока, для насыщения вит. В1 и В6 необходимо съедать 1 кг черного хлеба в сутки.

Дефицит микронутриентов у людей возник из-за уменьшения потребления общего количества пищи, снижения энерготрат при современном образе жизни (в последние 20-30 лет они снизились в 2-2,5 раза), несовершенства структуры рациона (мало овощей, фруктов, относительный избыток рафинированных продуктов), консервирования, интенсивной технологической обработки продуктов питания. Овощи и фрукты — источник только трех из 12 необходимых витаминов. Остальные мы получаем из высококалорийных продуктов (хлеб, мясо, масло, молочные продукты). 

Дефицит микронутриентов, передающийся от матери плоду, усугубляется продолжающимся их дефицитом при естественном вскармливании, тем более, что они являются наиболее лабильной частью материнского молока. Именно неправильное питание матери объясняет нередко встречающуюся малую биологическую ценность грудного вскармливания. При нерегулярном приеме кормящей женщиной специального микронутриентного комплекса потребность ребенка в нем удовлетворяется лишь на 20-50%.
Практически от уровня всех микронутриентов зависит развитие мозга и интеллект ребенка в дальнейшем, устойчивость детского организма к воздействию многих вредных факторов, в том числе и к возбудителям инфекционных заболеваний. Дефицит их способствует формированию врожденных пороков развития. Этот дефицит сохраняется и у детей более старшего возраста. Так, почти во всех регионах нашей страны дефицит витамина С (в 2-3 раза ниже нормы) почти у 100% детей; у 60-80% — дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты; У 40-60% — витамина А.

При введении прикорма детям, страдающим ПА, необходимо учитывать индивидуальную переносимость продуктов. Для этого родители должны вести пищевой дневник, где записывают часы кормления, количество и состав продуктов и блюд каждого кормления, точные часы введения новых продуктов, время появления и характер аллергических реакций.

В качестве прикорма лучше всего использовать продукты промышленного производства, так как они гораздо реже вызывают аллергические реакции из-за особенностей их приготовления. Их достоинством является гомогенизация, то есть приготовление под высоким давлением (200атм.), что позволяет измельчить пищевые волокна и уменьшает риск развития аллергии, большое разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления. Они обогащены микронутриентами, готовятся из экологически чистого сырья, готовы к употреблению, что снижает риск развития кишечных инфекций. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем овощное пюре домашнего изготовления, в котором, в отличие от промышленного, также слишком много натрия.

Первый прикорм  — обычно моноовощное пюре (кабачки, цветная, брюссельская, белокачанная, брокколи капуста, светлоокрашенная тыква, репа, патиссоны, зеленый горошек, зеленая фасоль). Разные овощи вводят постепенно; через 3-4 дня можно вводить новый овощ. Через несколько дней состав пюре расширяют и дают уже из нескольких овощей. Картофель вводят позже и в небольшом объеме. Если овощное пюре готовит мать, то туда нужно добавить растительное масло 3-5 г, дезодорированное подсолнечное, кукурузное.

Второй прикорм  — безмолочную, низкоаллергенную или гипоаллергенную, или соевую безглютеновую кашу — вводят через 2-4 недели после овощного пюре. Лучше начинать с гречневой, так как она обладает наибольшей питательной ценностью, богата солями калия, фосфора, магния, железа. Затем вводят кукурузную кашу, позже рисовую, овсяную. Так же, как и в случае с овощами, предпочтительнее каши промышленного изготовления. Их разводят водой или специальными лечебными смесями, не содержащими коровьего молока (см. ниже). Если мать готовит каши сама, то нужно добавлять, чередуя, растительное и топленое масло 3-5г.

Третий прикорм  вводят в 8-9 месяцев в виде второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста, тыква с гречневой крупой, пюре из кукурузы, картофеля и цветной капусты и др. в соотношении 1:1).
Фруктовое пюре и соки лучше вводить после того, как ребенок уже начал получать овощи, так как первые готовятся из сырых продуктов, что увеличивает риск развития аллергии. Соки покрывают всего 2% потребности ребенка в микронутриентах. Предпочтительнее также продукты промышленного производства. Если фруктовое пюре готовит мать, необходимо помнить, что варка и запекание фруктов уменьшает их аллергический потенциал.

При подобном питании у детей может возникнуть дефицит животного белка. Для предупреждения его вводят ребенку мясо в виде специального мясного пюре несколько раньше, чем здоровым детям (с 6, а не с 7-8 месяцев). Также рекомендуется пюре промышленного производства из менее аллергизирующего мяса свинины, конины, кролика, индейки типа «Конек-Горбунок», «Пюре из свинины», «Чебурашка», а также фирм «Гербер», «Бич-Нат», «Семпер» и др.

Полностью исключают из рациона детей с пищевой аллергией рыбу, белок и желток куриного яйца, творог.
При расширении диеты таким детям ни в коем случае нельзя вводить сразу два новых продукта. Если все-таки появилась аллергическая реакция на новое блюдо, его полностью исключают на достаточно долгий срок. Как правило, безмолочное питание у детей с аллергией к молоку продолжается не менее 6 месяцев, иногда до 1 года. Если аллергические изменения исчезли и длительное время не появляются, расширение диеты производят за счет кисломолочных продуктов типа Агуша-2 кисломолочная, ацидофильная Малютка, Нан кисломолочный, Галлия Лактафидус, ближе к 1 году — кефир, биокефир, бифидокефир. Цельное коровье молоко, которое в настоящее время не дают даже здоровым детям в возрасте до 1 года, заменяют на специальное Детское молочко, обогащенное микронутриентами и со сниженным содержанием белка и жира. При отсутствии его можно применять у детей старше 1 года так называемые «переходные» или «последующие» адаптированные смеси, которые рекомендуют здоровым детям при недостатке молока у матери после 6 месяцев (Нан 6-12 с бифидобактериями, Хипп 2, Энфамил 2, Нутрилон 2, Семпер Беби 2 и др.).