Захарова и н об аллергии

В послед­ние годы пище­вая аллер­гия рас­про­стра­няется все больше. Особенно акту­альна эта про­блема для детей пер­вого года жизни и ран­него воз­раста. По дан­ным эпи­де­мио­ло­ги­че­ских иссле­до­ва­ний, 40—50% детей имеют те или иные про­яв­ле­ния пище­вой аллер­гии. Однако нередко дан­ное заболе­ва­ние скры­ва­ется за мно­же­ством «масок». Как разо­браться в них и помочь ребенку? Можно ли защи­тить малыша от раз­ви­тия пище­вой аллер­гии? Эти вопро­сы обсудили на заседании, состоявшемся в рам­ках ХIII рос­сий­ского кон­гресса «Инновацион­ные тех­но­ло­гии в педи­ат­рии и дет­ской хирургии».

В ходе меро­при­я­тия веду­щие рос­сий­ские аллер­го­логи рас­ска­зали об основ­ных про­яв­ле­ниях пище­вой аллер­гии, под­хо­дах к ее диа­гно­стике, тера­пии и про­фи­лактике.

Как отме­тила про­фес­сор, д. м. н., заве­ду­ю­щая отде­ле­нием аллер­го­ло­гии и имму­но­ло­гии ФГБУ «ГНЦ инсти­тут имму­но­ло­гии» Елена Феденко, лиди­ру­ю­щим фак­то­ром раз­ви­тия аллер­гии явля­ется гене­ти­че­ская и наслед­ствен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность. В слу­чае, когда мать стра­дает аллер­гией, риск раз­ви­тия дан­ной пато­ло­гии у ребенка состав­ляет 60%, если отец — 30%. Когда аллер­гия диа­гно­сти­ро­вана у обоих роди­те­лей, риск воз­рас­тает до 75%. Однозначно ска­зать, какой именно про­дукт может вызвать аллер­гию у малыша, очень сложно. У детей ран­него воз­раста основ­ные пище­вые аллер­гены — коро­вье и козье молоко, кури­ные яйца, пше­ница и соя. В част­но­сти коро­вье молоко содер­жит более 30 аллер­ген­ных бел­ков (основ­ные — казеин и бета-лак­то­гло­бул­ин). Нередко тяже­лые аллер­ги­че­ские реак­ции у детей воз­ни­кают на про­дукты, в составе кото­рых есть казеин как пище­вая добавка, напри­мер, сосиски, шоко­лад, кон­ди­тер­ский крем, кар­то­фель­ные чипсы. Кроме того, груд­нички могут полу­чить анти­гены с моло­ком матери, если она, к при­меру, стра­дает аллер­гией на кле­щей домаш­ней пыли или аллергией на дру­гие агенты.

Атопический дер­ма­тит встре­ча­ется у 24% детей, име­ю­щих пище­вую аллер­гию. По сло­вам Е. Феденко, име­ется чет­кая вза­и­мо­связь между сен­ной лихо­рад­кой, круг­ло­го­дич­ным рини­том, ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том и пище­вой аллер­гией. В 1980 г. уче­ными была сфор­му­ли­ро­вана «тео­рия ато­пи­че­ского марша», согласно кото­рой у ребенка с гене­ти­че­ской пред­рас­по­ло­жен­но­стью к аллер­ги­че­ским заболе­ва­ниям пище­вая аллер­гия и ато­пи­че­ский дер­ма­тит явля­ются пер­выми кли­ни­че­скими про­яв­ле­ни­ями дан­ной патологии.

Специфическая диа­гно­стика аллер­ги­че­ских заболе­ва­ний вклю­чает в себя аллер­ги­че­ский ана­мнез, кож­ное тести­ро­ва­ние, про­во­ка­ци­он­ные пробы, реак­ции in vitro. Основной целью таких иссле­до­ва­ний явля­ется иден­ти­фи­ка­ция «винов­ного» аллер­гена. Один из совре­мен­ных мето­дов аллер­го­ди­а­гно­стики, кото­рый сего­дня начал внед­рятся в кли­ни­че­скую прак­тику — ISAS (Immuno-Solid phase Allergen Chip). В нем исполь­зу­ется моле­ку­ляр­ная тех­но­ло­гия, кото­рая поз­во­ляет повы­сить точ­ность диа­гноза, инди­ви­ду­а­ли­зи­ро­вать тера­пию, опре­де­лить пока­за­ния и про­ти­во­по­ка­за­ния к аллер­ген­спе­ци­фи­че­ской имму­но­те­ра­пии, а самое глав­ное, про­гно­зи­ро­вать ее эффек­тивность.

Атопический дер­ма­тит встре­ча­ется у 24% детей, име­ю­щих пище­вую аллер­гию.

Стратегия тера­пии пище­вой аллер­гии и ато­пи­че­ского дер­ма­тита вклю­чает в себя сле­ду­ю­щие этапы: пол­ная эли­ми­на­ция «винов­ных» аллер­ге­нов; общие меры (уход за кожей, «пра­виль­ная» одежда, устра­не­ние про­во­ци­ру­ю­щих фак­то­ров, ухуд­ша­ю­щих тече­ние болезни); наруж­ная и систем­ная анти­ги­ста­мин­ная тера­пия. Важной состав­ля­ю­щей лече­ния явля­ется сба­лан­си­ро­ван­ное дие­ти­че­ское пита­ние. Для детей пер­вого года жизни, у кото­рых под­твер­ждена пище­вая аллер­гия к бел­кам коро­вьего молока, раз­ра­бо­таны спе­ци­аль­ные высо­ко­гид­ро­ли­зо­ван­ные смеси на основе глу­бо­кого гид­ро­лиза сыво­ро­точ­ных бел­ков с про­био­тиками.

«Многие роди­тели счи­тают, что козье или вер­блю­жье молоко гипо­ал­лер­генно, но это боль­шое заблуж­де­ние, — под­черк­нула Е. Феденко. — В нем содер­жатся те же аллер­ген­ные бел­ко­вые моле­кулы, что и в коро­вьем. И если у ребенка раз­ви­лась пище­вая аллер­гия, необ­хо­димо пол­но­стью исклю­чить упо­треб­ле­ние живот­ного молока и пере­ве­сти его на спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ное питание».

Профессор, д. м. н., заве­ду­ю­щая кафед­рой педи­ат­рии Российской меди­цин­ской ака­де­мии после­ди­плом­ного обра­зо­ва­ния Ирина Захарова рас­ска­зала об основ­ных ошиб­ках, кото­рые сего­дня допус­ка­ются в диа­гно­стике и лече­нии пище­вых аллер­гий у детей. Согласно послед­ним иссле­до­ва­ниям, тести­ро­ва­ние, осно­ван­ное лишь на опре­де­ле­нии спе­ци­фи­че­ских IgE, не может исклю­чить или под­твер­дить дан­ный диа­гноз: «Нам очень трудно бывает убе­дить роди­те­лей в том, что у их ребенка есть аллер­гия в слу­чае, если они полу­чили отри­ца­тель­ный ответ на этот тест».

По сло­вам педи­атра, совре­мен­ная диа­гно­стика пище­вых аллер­гий осно­вы­ва­ется на дие­то­ди­а­гно­стике. Прежде всего, необ­хо­димо убрать «винов­ный» аллер­ген. При груд­ном вскарм­ли­ва­нии мама должна соблю­дать жест­кую без­мо­лоч­ную диету. Если ребе­нок нахо­дится на искус­ствен­ном вскарм­ли­ва­нии, его необ­хо­димо пере­ве­сти на спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные смеси на основе гид­ро­ли­зата белка (в них нуж­да­ются 90% детей с пище­выми аллер­ги­ями) или ами­но­кис­лот (10%). При соблю­де­нии этих усло­вий гастро­ин­те­сти­наль­ные симп­томы пище­вой аллер­гии, как пра­вило, купи­ру­ются в тече­ние пер­вых 2 недель, кож­ные реак­ции — в тече­ние 3—4 недель.

Многие роди­тели счи­тают, что козье или вер­блю­жье молоко гипо­ал­лер­генно, но это боль­шое заблуж­де­ние

По сло­вам И. Захаровой, частое сры­ги­ва­ние, нали­чие боль­шого коли­че­ства слизи в кале, запоры, метео­ризм также могут сви­де­тель­ство­вать о нали­чии у ребенка пище­вой аллер­гии. В послед­нее время рас­тет число детей с аллер­ги­че­скими энте­ро­па­ти­ями и энте­ро­ко­ли­тами, инду­ци­ро­ван­ными пище­выми бел­ками (коро­вье молоко, сое­вый белок, рис). Нередко этим детям ста­вят оши­боч­ный диа­гноз «саль­мо­нел­лез» или «рото­ви­рус­ная инфек­ция» и начи­нают уси­ленно лечить. Между тем в боль­шин­стве слу­чаев для того чтобы снять эти симп­томы, доста­точно скор­рек­ти­ро­вать пита­ние ребенка.

«Основной совет, кото­рый я даю роди­те­лям своих малень­ких паци­ен­тов, — научи­ться ждать. Обычно после 10 дней лече­ния анти­ги­ста­мин­ными пре­па­ра­тами, в неко­то­рых слу­чаях сор­бен­тами, ника­кой дру­гой меди­ка­мен­тоз­ной тера­пии своим паци­ен­там не назна­чаю, только диету, — заклю­чила И. Захарова. — И когда мама пишет мне СМС о том, что ее ребенку не ста­но­вится лучше, отве­чаю одним сло­вом — терпение».

К тяже­лым и, к сча­стью, наи­бо­лее ред­ким про­яв­ле­ниям пище­вой аллер­гии отно­сятся систем­ные реак­ции (гипер­чув­стви­тель­ность на аллер­ген) — ана­фи­лак­сия. Диагностике, кли­ни­че­ским про­яв­ле­ниям, тера­пии и про­фи­лак­тике ана­фи­лак­сии у детей ран­него воз­раста было посвя­щено выступ­ле­ние про­фес­сора, д. м. н., руко­во­ди­теля отдела аллер­го­ло­гии и имму­но­ло­гии НИИ педи­ат­рии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Александра Пампуры. У детей ран­него воз­раста именно пище­вая аллер­гия в подав­ля­ю­щем боль­шин­стве слу­чаев (90%) опре­де­ля­ется как при­чина ана­фи­лак­сии. При этом, по сло­вам экс­перта, суще­ствует абсо­лютно объ­яс­ни­мая зако­но­мер­ность: чем младше ребе­нок, тем меньше досто­вер­ной инфор­ма­ции, посвя­щен­ной этой про­блеме. В целом зна­ния об ана­фи­лак­сии у детей ран­него воз­раста бази­ру­ются, прежде всего, на опи­са­нии еди­нич­ных кли­ни­че­ских слу­чаев. Информацион­ный вакуум в соче­та­нии с отсут­ствием доста­точ­ного уровня базис­ных зна­ний по аллер­го­ло­гии у педи­ат­ров при­во­дит к тому, что диа­гноз пище­вой ана­фи­лак­сии в боль­шин­стве слу­чаев уста­нав­ли­ва­ется ретро­спективно.

Педиатры должны знать, что пер­вый эпи­зод ана­фи­лак­ти­че­ской реак­ции может воз­ник­нуть у абсо­лютно здо­ро­вого ребенка

Среди детей в воз­расте до одного года в 71% слу­чаев пище­вая ана­фи­лак­сия раз­ви­ва­ется при упо­треб­ле­нии коро­вьего молока. У паци­ен­тов с тяже­лыми ана­фи­лак­ти­че­скими реак­ци­ями к молоку отме­ча­ется высо­кая частота раз­ви­тия поли­ва­лент­ной ана­фи­лаксии.

«Педиатры должны знать, что пер­вый эпи­зод ана­фи­лак­ти­че­ской реак­ции может воз­ник­нуть у абсо­лютно здо­ро­вого ребенка, — под­черк­нул А. Пампура. — В 30% слу­чаев при­чина раз­ви­тия заболе­ва­ния неиз­вестна, а тяже­лые формы ана­фи­лак­сии зача­стую не сопро­вож­да­ются кож­ными симп­то­мами. Как пра­вило, аллер­ги­че­ская реак­ция раз­ви­ва­ется стре­ми­тельно, в тече­ние 15 минут после упо­треб­ле­ния про­дукта. Помимо молока, ее раз­ви­тие могут спро­во­ци­ро­вать также море­про­дукты, орехи, неко­то­рые фрукты. В каче­стве неот­лож­ной тера­пии при ана­фи­лак­сии дол­жен исполь­зо­ваться адре­на­лин. Отсрочка при­ме­не­ния пре­па­рата даже на 5 минут может ока­заться фатальной».

Д. м. н., заведующий кафедрой педиатрии имени профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ГБОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Геннадий Новик в своем выступ­ле­нии осве­тил клю­че­вые вопросы фор­ми­ро­ва­ния толе­рант­но­сти у детей с пище­вой аллергией.

Большинство детей имеют одновре­менно аллер­гию к несколь­ким бел­кам, однако с воз­рас­том у них раз­ви­ва­ется есте­ствен­ная толе­рант­ность к основ­ному пище­вому аллер­гену — коро­вьему молоку. На фор­ми­ро­ва­ние толе­рант­но­сти ока­зы­вают вли­я­ние такие фак­торы, как гене­ти­че­ская пред­рас­по­ло­жен­ность, дли­тель­ность груд­ного вскарм­ли­ва­ния, воз­раст, состо­я­ние ЖКТ и так далее. Вместе с тем меха­низмы, лежа­щие в основе фор­ми­ро­ва­ния толе­рант­но­сти, еще недо­ста­точно изучены.

По сло­вам Г. Новика, без­условно, суще­ствуют раз­лич­ные имму­но­ло­ги­че­ские меха­низмы толе­рант­но­сти, при­во­дя­щие к пере­но­си­мо­сти бел­ков коро­вьего молока. Однако сего­дня отсут­ствуют обще­при­знан­ные имму­но­ло­ги­че­ские пре­дик­торы фор­ми­ру­ю­щейся пище­вой толе­рант­но­сти, и педи­атр в своей прак­ти­че­ской работе вынуж­ден ори­ен­ти­ро­ваться в основ­ном на кли­ни­че­ские при­знаки пере­но­си­мо­сти пище­вых бел­ков. Дальнейшие иссле­до­ва­ния в обла­сти изу­че­ния меха­низ­мов фор­ми­ро­ва­ния пище­вой толе­рант­но­сти поз­во­лят пер­со­ни­фи­ци­ро­вать дли­тель­ность эли­ми­на­ци­он­ной диеты и эффек­тив­ность про­во­ди­мого лече­ния детей с пище­вой аллер­гией, заклю­чил эксперт.

Фотографии в тексте: пресс-служба организаторов мероприятия
Фотографии спикеров: их открытых источников