Аллергия и частые орви у детей
Во время насморка
очень трудно сохранять веру
в собственное могущество…
Макс Фрай
В зимние холода, сменяющиеся нечастыми оттепелями, вероятность стать жертвой простуды высока как никогда. Просыпаясь утром, мы отмечаем слабость, головную боль, насморк, ощущение заложенности носа и резкое снижение общего тонуса. Переполняет ощущение бессилия, ведь только недавно удалось избавиться от насморка, доставшегося в наследство от предыдущей простуды, а до этого было сезонное обострение аллергического ринита… Почему же не перестает донимать простуда? Неужели мало ежегодно страдать от приступов сезонной аллергии? Или, возможно, между аллергией и частыми простудами есть связь?
Сложно найти человека, который хотя бы раз за сезон не становился жертвой простуды. Виной тому многообразие возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), которых насчитывается более 300, а также скорость их распространения и высокая контагиозность. Весьма важное место в этой цепочке занимает состояние иммунной системы, поскольку снижение защитных сил способствует большей восприимчивости к возбудителям.
ОРВИ — наиболее распространенная патология, на долю которой приходится около 90% всех инфекционных заболеваний (Липатова М.К., 2006). Взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 2 раза в год, дети — от 3 до 6 раз. При этом аллергики в большей степени подвержены риску стать жертвой респираторных вирусов, а заболев, значительно тяжелее переносят симптомы ОРВИ. Согласно данным эпидемиологических исследований распространенность аллергических заболеваний в нашей климатической зоне колеблется от 15 до 35% (Ильина Н.И., 1999). Потому вероятность того, что эти два заболевания столкнутся в одном организме, достаточно высока. Таким образом, у каждого 3–5-го пациента, обратившегося за медицинской помощью по поводу ОРВИ, может отмечаться та или иная аллергическая реакция. При лечении таких больных особенно важно проводить медикаментозную терапию с учетом особенностей, характерных для обоих заболеваний.
Почему же аллергики чаще болеют ОРВИ и тяжелее переносят это заболевание?
Секрет кроется в общности механизмов развития ОРВИ и аллергии. Дело в том, что такие симптомы, как отек слизистой оболочки, заложенность носа, ринорея, в одинаковой степени характерны для ОРВИ и аллергического ринита. Их развитие происходит под влиянием медиаторов воспаления, среди которых одним из наиболее важных является гистамин. При ОРВИ инфекционные агенты атакуют клетки слизистых оболочек дыхательных путей, что собственно и приводит к развитию воспалительного процесса (Skoner D.P. et al., 2001).
Гистамин, в свою очередь, способствует увеличению проницаемости стенок капилляров, гиперсекреции, что является причиной развития отечности, заложенности носа и ринореи. Интересно, что согласно данным ряда исследований при ОРВИ уровень гистамина, высвобождаемого тканевыми базофилами, повышается практически до значений, характерных для аллергических реакций (Федоскова Т.Г., 2010). Поэтому вполне логично, что антигистаминные средства часто входят в состав комбинированных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ (Жаркова Н.Е., 2007).
Однако, что же ждет пациента, у которого на фоне аллергической патологии развилась ОРВИ? Высвобождение гистамина, индуцированное респираторным вирусом, на фоне уже повышенного вследствие течения аллергической реакции уровня этого медиатора может привести к увеличению выраженности симптомов воспаления. Кроме того, важно подчеркнуть, что у пациентов с аллергическими заболеваниями даже при отсутствии соответствующей симптоматики отмечается минимальный уровень течения воспалительного процесса, что, помимо всего прочего, приводит к повышению вероятности инфицирования. Это происходит в связи с увеличением количества специфических рецепторов, к которым у многих респираторных вирусов «совершенно случайно» есть ключик, что позволяет им беспрепятственно попадать в клетки организма и вызывать ОРВИ.
Насморк: лечить или не лечить?
«Насморк, если его не лечить, проходит через 7 дней, а если лечить — через неделю». Всем нам известна эта шутка с долей иронии и грусти. Пожалуй, затянувшийся насморк — один из самых неприятных отголосков простуды. Однако часто ринит вовсе и не связан с ней, а является следствием развития аллергической реакции. Аллергический ринит — достаточно распространенный диагноз, который устанавливают примерно каждому 3-му пациенту в разных странах мира. Количество недиагностированных случаев этого заболевания также достаточно велико. Это зачастую связано с тем, что такие симптомы, как заложенность носа, ринорея, отечность и зуд в сознании многих из нас ассоциируются с простудой. Вы скажете, какой же аллергический ринит может быть зимой? Все растения давно отцвели, никто не косит траву, в воздухе пролетают настоящие снежинки, а не их суррогат в виде тополиного пуха. Однако существует достаточно внушительный список аллергенов, которые могут вызвать обострение аллергического ринита зимой, приводя таким образом к повышению уровня гистамина и усугублению воспалительного процесса.
Список аллергенов, которые могут вызвать развитие аллергического ринита в это время года, достаточно широк:
- споры плесневых грибов, вызывающие круглогодичный ринит: Aspergillus, Penicilium и т.д.;
- бытовые аллергены: домашняя и библиотечная пыль, клещи домашней пыли, аллергены внутрижилищных насекомых (например тараканы);
- шерсть домашних животных (кошки, собаки и т.д.). Среди аллергенов домашних животных самыми сильными являются кошачьи. В виде микрочастиц они могут длительное время находиться в воздухе помещений, вызывая обострение аллергического ринита даже через несколько месяцев после удаления животного из дома;
- пыльца растений (комнатные или срезанные цветы).
Отдельно необходимо отметить факторы, которые сами по себе не являются аллергенами, однако при наличии последних могут значительно ухудшить состояние пациента, к ним относятся: выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы, табачный дым.
Очень важно при контакте с аллергенами вовремя обеспечить правильную и регулярную терапию аллергического ринита, поскольку ее отсутствие может привести к развитию осложнений, среди которых бронхиальная астма, синусит, инфекции дыхательных путей и средний отит.
Лечим ОРВИ у аллергиков!
Итак, развитие воспалительного процесса при аллергии облегчает внедрение вирусов в клетки слизистой оболочки дыхательных путей, что, в свою очередь, приводит к увеличению выраженности симптомов аллергии и ухудшению самочувствия пациента. Так формируется своеобразный замкнутый круг, когда одно заболевание создает условия и повышает вероятность развития второго, которое ухудшает течение первого.
Именно поэтому лечение ОРВИ у пациентов с сопутствующей аллергической патологией должно быть комплексным. При этом, кроме соответствующей медикаментозной терапии, пациентам рекомендуется избегать контакта с аллергенами, для того чтобы снизить нагрузку на и без того ослабленный организм. Будет полезно исключить из рациона пищу, способствующую развитию аллергии: дрожжевые продукты, квас, пиво, сыр с плесенью, вино, шампанское и другую продукцию, подвергшуюся ферментации в процессе обработки. Все эти меры призваны уменьшить выраженность аллергической симптоматики и, соответственно, тяжесть течения ОРВИ.
Что же касается медикаментозной терапии пациентов с ОРВИ на фоне аллергической патологии, то ее необходимо подбирать с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, а также характера течения заболевания. При этом в качестве симптоматической терапии будет целесообразным применение антигистаминных лекарственных средств, которые оказывают одновременно противоаллергическое и противовоспалительное действие (Зайцева О.В., 2006).
Следует отметить, что антигистаминные препараты уменьшают выраженность симптомов, вызванных повышением уровня гистамина (заложенность носа, ринорея и отек). При выборе такого лекарственного средства необходимо учитывать возраст пациента, степень тяжести аллергии, наличие сопутствующих заболеваний и т.п. Врачи рекомендуют отдавать предпочтение антигистаминным препаратам II поколения, поскольку многие лекарственные средства I поколения оказывают седативное действие, негативно влияют на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и т.д. (Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2006).
Еще одним аргументом в пользу антигистаминных препаратов II поколения является тот факт, что их предшественники могут вызывать сухость слизистых оболочек дыхательных путей. При ОРВИ это чревато затруднением отхождения мокроты, что делает нецелесообразным прием этих лекарственных средств у таких пациентов.
Зилола® — Жизнь без аллергии реальна!
В этом контексте внимание привлекает антигистаминный препарат ЗИЛОЛА® (левоцетиризин) венгерской фармацевтической компании «Gedeon Richter». Действующее вещество этого лекарственного средства — левоцетиризин — принадлежит к группе конкурентных и селективных антагонистов Н1-рецепторов гистамина II поколения. Левоцетиризин (ЗИЛОЛА®) влияет на гистаминзависимую стадию развития аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления. Таким образом, он предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. ЗИЛОЛА® борется с ринореей благодаря антиэкссудативному эффекту левоцетиризина, который также оказывает противозудное и противовоспалительное действие. И, что особенно важно, в терапевтических дозах левоцетиризин почти не проявляет седативного эффекта — это позволяет пациентам дышать полной грудью без оглядки на аллергию.
Таким образом, препарат ЗИЛОЛА® показан при различных аллергических реакциях: аллергическом рините, в том числе круглогодичном, хронической идиопатической крапивнице. Эффективность левоцетиризина — действующего вещества ЗИЛОЛА® — в устранении симптомов аллергического ринита доказана в ходе многих исследований (Potter P.C. et al., 2003; Bachert C. et al., 2004; Jorissen M. et al., 2006; Klimek L. et al., 2007).
Важно подчеркнуть, что согласно результатам исследования левоцетиризин начинает действовать уже через 1 ч, а уменьшение выраженности симптоматики отмечается и через 24 часа после его приема (Day J.H. et al., 2004). Кроме того, необходимо отметить, что лечение с помощью левоцетиризина позволяет улучшить качество сна, в частности уменьшить проблемы с засыпанием, количество ночных пробуждений и случаев неспокойного сна, а также повысить качество жизни пациентов (Klimek L. et al., 2007). Это особенно важно, если вспомнить, какие трудности приносит заложенный нос, и как неприятно просыпаться ночью от сухости во рту, а также ощущения, что нечем дышать.
Препарат ЗИЛОЛА® рекомендовано применять по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки. Важно отметить, что его можно назначать даже детям в возрасте от 6 лет. Лекарственное средство ЗИЛОЛА® принимают как с пищей, так и натощак, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.
Длительность курса терапии определяют, учитывая ряд факторов, в том числе вид, тяжесть и симптоматику заболевания. Препарат можно применять как в течение недели, так и на протяжении года. Длительность лечения определяется врачом индивидуально. В среднем она может составлять 3–6 нед. А при терапии хронической аллергической патологии лекарственное средство ЗИЛОЛА® принимают в течение года.
Таким образом, применение препарата ЗИЛОЛА® у пациентов с ОРВИ на фоне аллергической патологии способствует уменьшению выраженности таких симптомов, характерных для обоих заболеваний, как ринорея, чихание, заложенность носа, и, как следствие, повышению качества жизни взрослых и маленьких пациентов. Позвольте себе узнать, какая она — жизнь без аллергии!
Евгения Лукьянчук
Как вести себя аллергику в летне-осенний период?
Источник
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и аллергические болезни дыхательных путей — самые распространенные заболевания в практике педиатра [1–3]. Они относятся к мультисимптомным заболеваниям, но наиболее частыми симптомами при них являются кашель и риносинуситы (табл. 1).
.gif)
Сходство клинической симптоматики ОРВИ и аллергических заболеваний дыхательных путей у детей вызывает определенные трудности в установлении диагноза и причины их возникновения (табл. 2) и назначении этиопатогенетического лечения. Все это требует определенных (дополнительных) знаний у врачей, сталкивающихся с этими пациентами в своей повседневной деятельности. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут предупредить полипрагмазию, развитие тяжелых осложнений и утяжеление течения болезни.
_575.gif)
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что дети с аллергическими заболеваниями болеют ОРВИ намного чаще, чем дети без атопии. У каждого 3–5 пациента с аллергической патологией ОРВИ протекает тяжелее по сравнению с детьми без аллергии. При этом спектр возбудителей ОРВИ у больных аллергической патологией более широкий и разнообразный [2].
Высокая заболеваемость ОРВИ у детей с аллергической патологией обусловлена повышенной восприимчивостью слизистой оболочки дыхательных путей к респираторным вирусам (особенно риновирусам). Дефицит противовирусных интерферонов: ИНФ-α, ИФН-β, ИФН-γ, ИФН-λ, нарушения местного иммунитета способствуют повышенной проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей и чрезмерному проникновению вирусов, которые способны активировать провоспалительные цитокины, участвующие в аллергическом воспалении и в повышении синтеза иммуноглобулина Е. Таким образом, вирусы создают предпосылки для формирования аллергической сенсибилизации организма у детей, предрасположенных к атопии. Они могут быть пусковым фактором развития аллергических заболеваний дыхательных путей, а также триггером обострения аллергической болезни.
Поэтому проблема часто и длительно болеющего ребенка острой респираторной вирусной инфекцией является важным дифференциально-диагностическим аспектом. Под маской ОРВИ могут быть аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма. Наблюдение в течение 5 лет за 95 000 детей подтвердило связь между респираторной вирусной инфекцией у детей младшего возраста и развитием бронхиальной астмы. Хуже обстоит дело с детьми, страдающими аллергическим ринитом, который остается нераспознанным многие годы. Ниже приводится клинический случай, ярко демонстрирующий данную проблему.
Пациент А., 6 лет. Направляющий диагноз «часто болеющий ребенок».
Жалобы на заложенность носа, чихание, зуд носа. Анамнез: наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена: у родной тети по линии матери — атопический дерматит. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с гестозом и угрозой выкидыша, от вторых преждевременных самостоятельных родов на 7 мес. Масса при рождении 1340 г, рост — 48 см. С рождения на искусственном вскармливании (из-за гипогалактии матери). С рождения высыпания у ребенка — атопический дерматит, симптомы которого сохранялись до 3 лет. Клинически данных за пищевую аллергию, со слов родителей, нет. Из перенесенных заболеваний: пневмония в 2 года, частые ОРВИ (5–6 раз в год). С трех лет отмечается круглогодичная заложенность носа, зуд носа, с ухудшением в сырое прохладное время, в летний период наблюдалось некоторое улучшение проявлений ринита, ночью — беспокойный сон, дышит, «открыв рот», отмечается гиперактивность. Все проявления расценивались как ОРВИ (хотя не всегда протекали с повышением температуры). Получал лечение деконгестантами с временным положительным эффектом. Лекарственная непереносимость — данных нет.
Аллергологически ранее не обследовался. Аллергологом не наблюдается. Проживает в частном доме, ранее была собака и рыбки, есть аквариум с черепахой, цветы, много мягких игрушек, подушки пуховые, перьевые. При аллергологическом обследовании выявлены повышенные уровни специфических IgE-антител к домашней пыли (4+), клещам домашней пыли (4+), кошке (2+), собаке (2+). На основании анализа данных анамнеза, клинического осмотра и результатов аллергологического обследования был выставлен диагноз «круглогодичный персистирующий аллергический ринит, среднетяжелое течение».
Из представленного клинического примера видно, что наиболее частой ошибкой врачей первичного звена являются назальные симптомы, которые расцениваются как ОРВИ (табл. 3).
_575.gif)
В клинической практике постановка диагноза АР обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и аллергологического обследования [3].
При сборе семейного и аллергологического анамнеза особое внимание обращают на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. При опросе родителей следует выяснять не только наличие аллергических заболеваний, но и наличие симптомов, которые родители могут не оценивать как проявление аллергии (сезонный насморк, круглогодичная заложенность носа). Необходимо оценить также наличие у ребенка в раннем детстве атопического дерматита или острых реакций на пищу, рецидивирующей обструкции бронхов. Собирая анамнез, необходимо обращать внимание на сезонность обострений болезни — весной и летом (при САР), круглогодичные симптомы с некоторым улучшением в летние месяцы (при КАР). Усиление чихания и заложенности носа по утрам, дыхание через рот, слизистое отделяемое из носа, храп по ночам позволяют заподозрить АР. При сборе анамнеза можно выяснить причинно-следственную связь острых симптомов АР с воздействием аллергенов (контакт с домашними животными, уборка квартиры и пр.). Часто АР (особенно САР) сопровождается глазными симптомами. Необходимо проследить эффективность терапии ринита (эффект или отсутствие эффекта от противоаллергического лечения).
При осмотре ребенка, имеющего жалобы на нарушение носового дыхания, следует обратить внимание на такие внешние признаки, как «гримасничанье», «шмыгание», трение носа, «аллергический салют», характер отделяемого из носа. Клинические симптомы, их продолжительность и частота возникновения, связь с причинными аллергенами — основные критерии для диагностики и характеристики АР у детей. Цвет отделяемого из носа один из основных критериев дифференциальной диагностики причин затруднения носового дыхания. Прозрачное отделяемое характерно для АР или для начального периода вирусной инфекции. Густую бесцветную слизь в назальной полости обнаруживают при гипертрофии глоточной миндалины, рецидивирующем аденоидите или риносинусите.
При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носовых раковин — от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой). Риноскопическая картина САР и КАР имеет свои особенности и связана с длительностью воздействия аллергена. Так, в начальном периоде САР (поллиноза) слизистая оболочка носа может быть гиперемированной с жидким серозным отделяемым. Эти проявления необходимо дифференцировать с острым инфекционным ринитом. В течение нескольких суток риноскопическая картина при САР быстро меняется. Слизистая оболочка полости носа приобретает бледно-розовую или синюшную окраску, становится отечной, водянистой, блестящей, с прозрачным слизистым отделяемым. Отмечается преобладание выраженного отека в носу (блокады) над ринореей. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Слизистая оболочка носа у детей младшего возраста с КАР имеет бледно-розовый оттенок. У старших детей она становится цианотичной или приобретает белесоватую пятнистость, появляется признак «игры вазомоторов» («пятна Воячека», особенно характерные для детей пубертатного периода).
Для выявления спектра сенсибилизации при АР используют методы аллергодиагностики: in vivo (кожные скарификационные пробы или prik-тесты с неинфекционными аллергенами), in vitro (определение специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови). В ряде случаев для подтверждения клинической значимости выявленной сенсибилизации или при несовпадении клинико-анамнестических и лабораторных данных проводят провокационные тесты, однако они не являются стандартной процедурой. Рrik-тесты рекомендуется проводить для диагностики аллергии немедленного типа. Кожные пробы проводятся в период клинической ремиссии АР, при условии отмены ряда фармакологических препаратов, которые могут повлиять на результаты обследования.
Определение специфических IgE в сыворотке крови необходимо для выявления причинно-значимых аллергенов. Отсутствие сенсибилизации может иметь большое клиническое значение для исключения АР. Данный метод проводится, когда есть противопоказания к постановке кожных тестов, не представляется возможным отмена фармакологических препаратов, влияющих на результаты кожного тестирования, а также при сопутствующих распространенных заболеваниях кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) при необходимости проведения обследования у пациента, имевшего анафилактические реакции. Результаты аллергологического обследования in vitro следует сопоставлять с анамнезом заболевания и клиническими проявлениями. Отсутствие специфических IgE к аллергенам не исключает наличие сенсибилизации, а выявление только IgE не подтверждает аллергическую природу симптомов. Поэтому результаты теста следует рассматривать совместно с анамнезом.
В повседневной практике постановка диагноза обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и определения аллергенспецифических IgE к различным аллергенам. В случаях, когда диагноз АР под сомнением, может быть проведена эндоназальная провокационная проба с подозреваемым аллергеном. Она проводится в условиях процедурного кабинета, чаще всего с аллергенами пыльцы растений или клещей домашней пыли, реже — с аллергенами домашних животных.
Эндоскопическое обследование проводится для дифференциальной диагностики АР с пороками развития внутриносовых структур (в частности, с атрезией хоан), инородными телами, врожденным риноэнцефалоцеле, различными видами искривления носовой перегородки (шипы, гребни и т. д.), аденоидными вегетациями, аденоидитом, хоанальными полипами, врожденными кистами носоглотки, юношеской ангиофибромой, злокачественными опухолями носа и носоглотки (лимфосаркомы).
Рентгенография околоносовых пазух проводится у детей в случае подозрения на синусит, кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Рентгенологические признаки аллергического риносинусита включают: утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, тотальное затемнение или подушкообразные тени, кольцевидный пристеночный отек слизистой оболочки, симметричность поражения.
Под маской ОРВИ, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции, может скрываться бронхиальная астма, триггерами которой могут быть вирусы (риновирусы). Это вирусиндуцированный фенотип бронхиальной астмы, которая наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста [4]. Для постановки вирусиндуцированной бронхиальной астмы необходимо ориентироваться на следующие клинические критерии (табл. 4).
.gif)
Терапия аллергических заболеваний дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) включает прежде всего симптоматическую и патогенетическую терапию, при необходимости — воздействие на этиологический фактор. Для профилактики ОРВИ у больных аллергическими заболеваниями необходим комплекс мероприятий [5]:
- разобщение с источником ОРВИ;
- оздоровительные мероприятия;
- закаливание, занятия спортом;
- иммунопрофилактика.
Литература
- Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей. Респираторная медицина: руководство / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 600 с.
- Зайцев А. А., Клочков О. И., Миронов М. Б., Синопальников А. И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. М., 2008. 37 с.
- РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините / Под ред. В. А. Ревякиной, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе. М.: Оригинал-макет, 2015. 80 с.
- Косякова Н. И. Вирус-индуцированная бронхиальная астма и роль герпетической инфекции в развитии бронхиальной обструкции у детей // Поликлиника. Спецвыпуск. 2016, № 4, с. 49–52.
- Akdis C. A., Hellings P. W., Agache I. Global atlas rhinitis and chronic rhinosinusitis. 2015. 422 p.
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва
Контактная информация: 5356797@mail.ru
Ключевые слова: дети, острые респираторные вирусные инфекции, аллергические заболевания верхних дыхательных путей, диагностика.
Keywords: children, acute respiratory viral infections, allergic disorders of upper airways, diagnostics.
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
