История болезни аллергия у ребенка
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.
Преподаватель асс. Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 4 мес.
Клинический диагноз: «Аллергический дерматит, распространенная форма.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертензионный синдром. Натальная травма
шейного отдела».
Куратор: студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Голиков Андрей Михайлович.
Дата курации: 25 апреля 1998 г.
— ИВАНОВО 1998 —
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 4 месяца.
Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.
Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,
Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.
Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.
Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного
отдела, атопический дерматит.
Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.
Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертензионный синдром. Натальная травма
шейного отдела.
II. АНАМНЕЗ:
Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):
При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.
У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с
погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В
феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике
«Мать и дитя» с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.
Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась
сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.
Отмечено улучшение.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,
тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,
нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой
зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор
на мышцы спины.
Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):
1) Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии
у матери не отмечается.
Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные
вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией
родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод
и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска
и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение
беременности.
2) Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57
см. Не закричал — асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.
Уродства: натальная травма шейного отдела.
Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 5 суток.
Срок пребывания в родильном доме — 10 дней. Масса при выписке 4350 г.
Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма
шейного отдела’.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 76,7 — норма.
3) Вскармливание ребенка.
Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.
Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь «Соя — Nestle»),
но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.
Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не
получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 64 см (норма), масса — 6550 г (норма).
Рост 64 см 4 «коридор»
Масса 6550 г 4 «коридор»
Окружность груди 43 см 5 «коридор» Окружность головы 43 см.
Сумма коридоров — 13, разность — 1.
ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением
поликлиники.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:
нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,
физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.
5) Сведения о профилактических прививках.
По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).
6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).
Поставлен диагноз ‘перинатальная энцефалопатия, натальная травма
шейного отдела’. В контакте с острыми инфекционными больными не
состоял. Жидкого стула не было.
С 1,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.
Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,
проявляется в виде сыпи на теле.
Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий
не было.
7) Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание
регулярное. Поведение ребенка дома — спокойный.
8) Сведения о семье ребенка.
Мать — Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-
тации мед.сестрой. Здорова.
Отец — Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )
9) Генеалогическое древо:
F2 — псориаз бр. астма —
F3 — нейродермит
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):
Осмотр в приемном отделении:
Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной
системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,
окружность грудной клетки 44 см.
Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон
беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой
части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа
сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней
папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,
пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.
Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве — тремор рук. При
опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание
свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.
В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.
Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в
минуту, ЧД 35 в минуту.
Cостояние на момент курации:
Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см,
окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.
Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые
бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди —
эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит
зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности
бедер, наружной поверхности плеч — ярко-розовая сливающаяся
папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.
Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с
началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.
В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.
На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.
Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в
заушных складках. В области слухового прохода — гнейс, слущивающийся
эпителий. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно,
кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.
Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно,
есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько
снижена. Лимфатические узлы без особенностей.
Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.
Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, «четки»,
«браслеты» не определяются. Форма суставов не изменена,
болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания:
Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько
затруднено, сопящее. Отделяемого нет.
Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин,
дыхательная недостаточность не выражена.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки
нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации
легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения:
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.
Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.
При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,
не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины.
Левая — по левой среднеключичной линии.
Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.
Язык чистый, розовый, влажный.
Источник
ММА им.Сеченова.
Кафедра детских болезней.
История болезни.
Преподаватель:
Исполнитель:
Москва, 1998 г.
История болезни.
Фамилия —
Имя —
Отчество —
Возраст — 4 года
Дата рождения —
Дата поступления —
Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).
Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.
Anamnesis vitae:
Беременнось матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 %0).
Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.
Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.
В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший.
Держит голову с 2 месяцев.
Сидит с 7 месяцев.
Ходит с 11 месяцев.
Говорит отдельные слова с 18 месяцев.
Ребенок подвижный, общительный.
Перенесенные заболевания:
С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.
В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).
В 2 года отмечались диспептические явления.
В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы.
Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.
Возраст матери — 19 лет. Мать здорова
Возраст отца — 25 лет. Отец здоров.
Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.
Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.
Anamnesis morbi:
Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.
С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.
Поступил в клинику для продолжения лечения.
Status praesens
Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Температура тела — 36.5
Пульс — 104 в минуту.
Число дыханий — 22 в минуту.
Артериальное давление — 120/50
Нервная система:
Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.
Физическое развитие.
Масса тела — 17 кг.
Длина тела — 102 см.
Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.
Кожа:
Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют.
Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.
Кровоизлияния — отсутствуют.
Цианоз кончиков пальцев — отсутствует.
Форма концевых фаланг — нормальная.
Ногти — без патологии.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное.
Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.
Лимфатические узлы:
Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.
По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.
Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.
Мышцы:
Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.
Тонус — снижен.
Болезненность про ощупывании и при движениях — отсутствует.
Костная система:
Форма головы — округлая.
Швы и роднички — закрыты полностью.
Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Форма грудной клетки — цилиндрическая.
Деформации грудной клетки — отсутствуют.
Гаррисонова борозда — не выражена.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.
Система дыхания:
Носовое дыхание — свободное.
Тип дыхания — смешанный.
Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.
Отставания половины грудной клетки нет.
Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук — легочный.
Границы легких — соответствуют возрастной норме.
Подвижность легочных краев — не нарушена.
Аускультация:
Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких.
Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется.
Система кровообращения:
Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.
Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l.parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.
Аускультация:
Тоны сердца — звучные, ритмичные.
Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.
Система пищеварения:
Губы — бледно-розовые.
Рот: энантема — отсутствует.
цвет оболочек — бледно-розовый.
язвочки — отсутствуют
кровоизлияния — отсутствуют.
влажность — нормальная.
Рвота — отсутствует.
Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.
Отклонение языка в сторону не наблюдается.
Зубы — молочные.
Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.
Перкуторный звук — тимпатический.
Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области.
Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.
Печень и желтый пузырь:
Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Болезненность при перкуссии — отсутствует.
Размеры по Курлову — 9-8-6.
Край печени при пальпации — закругленный, ровный.
Поверхность печени — ровная.
Стул:
Кратность — 1-2 раза в день.
Консистенция — мягкий.
Цвет — без особенностей.
Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовые органы:
Выпячивание над лобком — отсутствует.
Выпячивание в области почек — отсутствует.
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Мочеиспускание — безболезненное.
Цвет мочи — желтый.
Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.
Лабораторные и инструментальные данные:
АНАЛИЗ КРОВИ
Рез. | Норма | ||||
Единицы СИ | |||||
Гемоглобин | Ж М | 133 | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | |
Эритроциты | М Ж | 4,66 | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | |
Цветовой показатель | 0,85 | 0,85-1,05 | |||
Тромбоциты | 391 | l80,0— 320,0 | * 109/л | ||
Лейкоциты | 120 | 4,0—9,0 | * 109/л | ||
Палочкоядерные | 1 | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | ||
Сегментоядерные | 29 | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | ||
Эозинофилы | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | |||
Базофилы | 0—1 0—0,065 | %*109/л | |||
Лимфоциты | 62 | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | ||
Моноциты | 8 | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | ||
Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 17 | 2—10 2—15 | мм/ч | |
АНАЛИЗ МОЧИ.
Физико-химические свойства
Цвет — желтая
Прозрачность — полная
Относительная плотность — 1021.
Реакция — нейтральная
Белок — 0,99 г/л
Глюкоза — отсутствует
Кетоновые тела — отсутствуют
Эпителий:
плоский — единичные клетки
переходный — единичные клетки
Эритроциты: 60-90 в поле зрения
Слизь — умеренное количество
Соли — трипельфосфаты — много, оксалаты — немного.
Проба по Зимницкому:
Проба | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
объем | 50 | 100 | 240 | 90 | 70 | 40 | 20 | 50 |
уд.вес | 1015 | 1000 | 1003 | 1016 | 1022 | 1040 | 1032 | 1022 |
Суточная потеря белка — 4,3г.
КОАГУЛОГРАММА
результат | норма | ед. | |
Активированное время рекальцификации | 50 | 50-70 | сек |
Протромбиновое время | 103 | 85-110 | % |
Тромбиновое время | 29 | 28-32 | сек. |
Активированное частичное тромбопластиновое время | 37 | < 40 | сек. |
Фибриноген плазмы | 3,97 | 2,0—4,0 | г/л |
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность и болезненность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, бесследно прошедшие (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)), данных лабораторных методов обследования (протеинурия — 0,99 г/л, потеря его за сутки — 4,3г, эритроцитурия — 60-90 в поле зрения) можно поставить диагноз: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).
В самом деле, присутствуют основные диагностические критерии этого заболевания: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы. Отмечается несколько повышенная свертываемость крови (активированное время рекальцификации на нижней границе нормы). Это может приводить к микротромбозам в сосудах почек и, как следствие, к эритроцитурии вследствие микронекрозов из-за ишемии.
Лечение.
Диета — стол 5(“почечный”).
Режим — полупостельный.
Лекарственные назначения:
1. Преднизолон 10 мг/сут — поскольку болезнь Шонляйн-Геноха является аутоиммунным заболеванием, то необходимо подавить иммунные реакции, приводящие к образованию иммунных комплексов. Дозу необходимо постепенно (по 0.5-1 мг/сут) снижать.
2. Гепарин 200 ед. 4 раза в сутки — для профилактики микротромбозов в сосудах почек.
3. Альмагель 4 раза в день — для предупреждения образования язвенных дефектов в желудке из-за приема преднизолона.
4. Витаминотерапия, общеукрепляющие препараты.
Дневники.
21,09 Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, кожа чистая. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий, болезненный в околопуплчной области. Пульс — 98 уд/мин., частота дыхания — 22 в минуту. Температура тела — 36.6.
22,09 Состояние удовлетворительное, улучшилось по сравнению с 21,09. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий. Пульс — 100 уд/мин., частота дыхания — 21 в минуту. Температура тела — 36.8.
Прогноз заболевания.
Прогноз заболевания благоприятный при адекватном завершении лечения. Можно рассчитывать на полную ремиссию. Следует иметь настороженность по поводу формирования хронического гломерулонефрита и при появлении первых признаков этого заболевания (нефротического синдрома) провести соответствующие терапевтические мероприятия.
Source: StudFiles.net
Источник