Клинический протокол аллергия профилактика анафилаксии

СОГЛАСОВАНО: Главный
внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской
Федерации по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор
Л.В.Адамян 11 октября 2016 г.

УТВЕРЖДАЮ:

Президент Российского
общества акушеров-гинекологов, академик РАН, пофессор В.Н.Серов 11
октября 2016 г.

Президент Ассоциации
акушерских анестезиологов-реаниматологов, профессор Е.М.Шифман 03
октября 2016 г.

Авторы-составители:

Адамян Л.В. — д.м.н.,
профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки Российской
Федерации, главный специалист по акушерству и гинекологии
Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель
директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая
кафедрой репродуктивной медицины и хирургии Факультета
постдипломного образования Московского государственного
медикостоматологического университета (г.Москва).

Баялиева А.Ж. — д.м.н.,
заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии, медицины
катастроф ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, член Правления Ассоциации акушерских
анестезиологов и реаниматологов (г.Казань).

Белокриницкая Т.Е. —
д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации,
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического
факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская Государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, член Правления Российского общества
акушеров-гинекологов, президент КОО «Забайкальское общество
акушеров-гинекологов» (г.Чита).

Заболотских И.Б. —
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии,
реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «КубГМУ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Краснодар),
руководитель центра анестезиологии и реанимации ГБУЗ ККБ N 2 МЗ КК
(г.Краснодар).

Куликов А.В. — д.м.н.,
профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии
ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Вице-президент «Ассоциации акушерских
анестезиологов-реаниматологов» (г.Екатеринбург).

Лебединский К.М. —
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии имени В.Л.Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ
им.И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(г.Санкт-Петербург).

Мусаева Т.С. — к.м.н.,
ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии
ФПК и ППС ФГБОУ ВО «КубГМУ» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (г.Краснодар).

Проценко Д.Н. — к.м.н.,
доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ
им.Н.И.Пирогова», Заместитель главного врача по анестезиологии и
реаниматологии ГКБ N 1 им.Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения
г.Москвы, главный (внештатный) анестезиолог-реаниматолог
Департамента здравоохранения г.Москвы (г.Москва).

Пырегов А.В. — д.м.н.,
заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва).

Филиппов О.С. — д.м.н.,
профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи
детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии
ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский
университет им.И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (г.Москва).

Ходжаева З.С. — д.м.н.,
профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(г.Москва).

Шаповалов К.Г. —
проректор по лечебной работе и ДПО ФГБОУ ВО ЧГМА, д.м.н., доцент,
заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной
терапии ФГБОУ ВО «Читинская Государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель
Совета РОО «Забайкальское общество анестезиологов-реаниматологов»
(г.Чита).

Шифман Е.М. — д.м.н.,
профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО
«МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского», Президент Ассоциации акушерских
анестезиологов-реаниматологов, заслуженный врач Республики Карелия
(г.Москва).

Рецензент:

Артымук Н.В. — д.м.н.,
профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО
«Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава
России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии
Сибирского федерального округа.

При разработке клинических рекомендаций использовались
материалы:

Рекомендации по
проведению реанимационного мероприятия Европейского Совета по
реанимации 2015*, Национального Совета по реанимации (Россия),
Пересмотр 2015, World Health Organization, American Academy of
Family Physicians, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and
Gynecology (FIGO), College National des Gynecologies et
Obstetriciens Frangais, American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World
Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of
Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine, Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal
Nurses, Societe fran<;aise d’anesthesie et de reanimation,
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European
Society of Anaesthesiology, European Society for Regional
Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology,
Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA), European Resuscitation
Council, Российской ассоциации аллергологов и клинических
иммунологов, World Allergy Organization, Общероссийской
Общественной Организации «Федерация анестезиологов и
реаниматологов» [1], Забайкальского общества акушеров-гинекологов,
Забайкальского общества анестезиологов-реаниматологов [2].
________________
*
Доступ к международным и зарубежным документам, упомянутым в
тексте, можно получить, обратившись в Службу поддержки пользователей. —
Примечание изготовителя базы данных.

Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской
помощи

Порядок
оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и
гинекология», утвержденный приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации, 2012 г. N 572н*.
________________
*
Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: утвержденный
приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации, от 01.11.12 г. N
572н. — Примечание изготовителя базы данных.

Порядок
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
«анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012
г. N 919н.

Определение анафилаксии и анафилактического шока

Анафилаксия
— жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности.

Анафилактическим
шоком (АШ) принято называть анафилаксию, сопровождающуюся
выраженными нарушениями гемодинамики: снижение систолического
артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного
уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во
всех жизненно важных органах (согласно международным рекомендациям
Всемирной организации аллергологов — World Allergy Organization,
WAO).

Всемирная организация
аллергологов (WAO) отмечает динамический рост числа анафилаксий у
детей, подростков, беременных женщин и пожилых людей.

Вследствие сходства
клинических проявлений анафилактических и анафилактоидных реакций и
принципов терапии этих состояний Европейская академия аллергологии
и клинической иммунологии рекомендует применять термин
«анафилаксия» вне зависимости от механизма развития
гиперчувствительности. Термин «анафилактоидные реакции» более к
применению не рекомендуется.

Механизмы развития:

IgE-опосредованная реакция
(анафилактическая реакция);

прямая дегрануляция тучных клеток
(анафилактоидная реакция).

Код по МКБ-10

Т78.0 Анафилактический
шок, вызванный патологической реакцией на пищу.

Т78.2 Анафилактический
шок, неуточненный.

Т80.5 Анафилактический
шок, связанный с введением сыворотки.

Т88.6 Анафилактический
шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное
и правильно примененное лекарственное средство.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи
пациенту с данным заболеванием или состоянием

Вид медицинской помощи:
специализированная медицинская помощь.

Условия оказания
медицинской помощи: стационарно, амбулаторно.

Форма оказания
медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику
ведения больного: экстренная.

Эпидемиология

Частота анафилаксии у
беременных составляет 3-10 на 100000 родов, показатель смертности
от 1 до 10% [3, 4]. В 91% случаев причиной анафилактических реакций
у взрослых являются лекарственные средства [5]

Столь широкий разброс
данных обусловлен в связи с особенностями физиологических изменений
при беременности и родах, а также трудностями в дифференциальной
диагностике, которые возникают при эмболии околоплодными
водами.

Отмечается преобладание
анафилаксии у женщин вне зависимости от агента, послужившего
причиной. Например, частота анафилаксии на латекс в группах
акушерских и гинекологических больных составляет 50% всех реакций
на латекс. Реакция на латекс развивается в пределах 30-60 мин [6].
Введение окситоцина может оказаться катализатором, поскольку
маточные сокращения способствуют проникновению частиц латекса из
матки в кровоток. Другой механизм — перекрестная реакция между
синтетическим окситоцином и латексом, в которой сенсибилизация к
латексу, вслед за назначением окситоцина, способствует быстрому
распознаванию антигена, который вызывает анафилаксию [7].

Более 50% описания
случаев анафилаксии, возникающих при оперативном родоразрешении,
приходится на мышечные релаксанты. И хотя, в подавляющем числе этих
случаев был вовлечен сукцинилхолин, значимое количество приходится
и на рокурониум, и на сугаммадекс с развитием тяжелой анафилаксии
реакции и смерти беременных во время операции кесарева сечения [8,
9, 10].

Из антибактериальных
препаратов, наиболее часто вызывают анафилаксию -лактамные антибиотики, которые чаще всего
вводят на этапе интраоперационной антибиотикопрофилактики при
оперативном родоразрешении [11, 12, 13]. Наиболее безопасен
ванкомицин, который применяется в послеродовом периоде для лечения
септических осложнений [14].

Частота анафилаксии при
введении коллоидных растворов не отличается от общей популяции, но
у рожениц и родильниц наибольшую частоту анафилаксии вызывают
растворы желатина. В связи с этим, у рожениц и родильниц их
рекомендуют вводить только по жизненным показаниям [15].

В
периоперационном периоде анафилактические реакции можно наблюдать
также при применении опиатов (1,9%) и местных анестетиков (0,7%)
[16].

Влияние беременности
на течение анафилаксии

Во время беременности
резко возрастают концентрации эстрогена и прогестерона, которые
считаются иммуномодулирующими гормонами. Прогестерон способствует
активизации за счёт ингибирования , продукции цитокинов, индукции и интерлейкина 10. Эти изменения
предотвращают отторжение плода. Плацента защищает плод от
анафилактических реакций матери, так как не пропускает антитела к
Ig Е высокой молекулярной массы. Кроме того, высокая активность
диаминоксидазы децидуальной оболочки плаценты катализирует оксидное
дезаминирование гистамина и других аминов, высвобождающихся в
процессе анафилаксии [17].

Влияние анафилаксии на
исходы беременности и родов для матери и плода

Асфиксия плода в случае
анафилактического шока проявляется гемодинамической катастрофой у
матери, так и хориоумбиликальной вазоконстрикцией вследствие
высвобождения медиаторов анафилаксии.

При возникновении
анафилаксии и анафилактического шока у матери в родах, у
новорожденных регистрируются различная степень неврологического
дефицита, ригидность конечностей, судорожные эквиваленты, поражение
головного мозга, гипоксическая энцефалопатия.

Интранатальная и ранняя
неонатальные смертности достигают 46% (уровень С) [18].

Профилактикой
интранатальной гибели плода является быстрое начало лечения
анафилаксии и немедленное родоразрешение (уровень А) [19,
20, 21].

Клинические проявления

Клинические проявления
анафилаксии чаще всего развиваются в течение нескольких минут —
одного часа после взаимодействия с триггерным агентом.

Основные симптомы
анафилаксии:

нарушения со стороны сердечно-сосудистой
системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной
недостаточности, нарушения ритма;

нарушения со стороны дыхательной системы:
одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой
дыхательных путей;

нарушение мозгового кровообращения,
судороги, нарушение сознания;

гастроинтестинальные симптомы (тошнота и
рвота);

состояние кожных покровов и слизистых:
уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более
поздних стадиях — бледность, холодный пот, цианоз губ.

Отсутствие симптомов со стороны
кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии!

Прочие симптомы:

жалобы пациентки (при сохраненном сознании)
на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость,
головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение
зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе;

нарушения в других органах и системах:
рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.

Таблица
1

Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии

Сбор анамнеза в
предоперационном осмотре играет важную роль в диагностике,
необходимо детально изучить наличие и характер аллергических
реакций на лекарственные средства.

Диагностика

Диагноз анафилаксии
устанавливается на основании:

клинической картины заболевания;

обстоятельств, при которых возникла
реакция;

сведений анамнеза (наличие и характер
аллергических реакций на лекарственные средства).

Классификация состояния

В
зависимости от характера течения АШ:

1. Острое
злокачественное течение с возможным летальным исходом (С):

острое начало;

нарушение сознания вплоть до комы;

быстрое падение АД (диастолическое — до 0
мм рт.ст.);

прогрессирование симптомов дыхательной
недостаточности с явлениями бронхоспазма;

частая резистентность к терапии;

неблагоприятный исход.

2. Острое
доброкачественное течение — типичная форма АШ:

нарушение сознания: оглушение или
сопор;

умеренные изменения сосудистого тонуса и
признаки дыхательной недостаточности;

хороший эффект от своевременной и
адекватной терапии;

благоприятный исход.

3. Затяжной
характер течения:

выявляется после проведения активной
противошоковой терапии, которая дает временный или частичный
эффект;

в последующий период симптоматика не такая
острая, как при первых двух разновидностях АШ;

возможна резистентность к терапии;

нередко приводит к формированию таких
осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит;

характерно для АШ, вследствие введения
препаратов пролонгированного действия.

4. Рецидивирующее
течение:

развитие повторного шокового состояния
после первоначального купирования его симптомов;

часто развивается после применения ЛС
пролонгированного действия.

Рецидивы по клинической
картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде
случае имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к
терапии.

5. Абортивное
течение:

наиболее благоприятное;

часто протекает в виде асфиксического
варианта типичной формы АШ;

минимальные нарушения гемодинамики;

быстро купируется.

Лабораторные методы исследования

Экстренная диагностика:
анализ крови на сывороточную триптазу (через 1-4 ч после
возникновения анафилактической реакции). Повышение уровня триптазы
сыворотки (>25 мкг/л) с большей вероятностью предполагает
аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы
необходимо осуществить забор крови однократно (через 1-2 ч после
возникновения симптомов) или трёхкратно (в идеале): сразу; через
1-2 ч, через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для
определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она
исходно повышена).

Дифференциальный диагноз

—
другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

—
другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией,
нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая
недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА,
эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия,
передозировка ЛС, аспирация и др.;

—
вазовагальные реакции;

—
психогенные реакции (истерия, панические атаки).