Лекарственная аллергия на местные анестетики
Аллергия на местные анестетики – это гиперчувствительность к лекарственным препаратам, используемым для местной анестезии в общей хирургической практике, стоматологии, неврологии, гинекологии и офтальмологии. Патологический процесс может протекать в виде аллергической и псевдоаллергической реакции. Клинические проявления характеризуются развитием крапивницы, дерматита, отека Квинке, анафилаксии, бронхоспазма. Диагностика включает изучение анамнеза, проведение аллергологического исследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение IgE в сыворотке крови и др.). Лечение: исключение контакта с аллергеном, антигистаминные средства, глюкокортикоиды, восстановление функции кровообращения и дыхания.
Общие сведения
Аллергия на местные анестетики – повышенная чувствительность организма к определенным медикаментозным средствам, применяемым для местного обезболивания при проведении небольших хирургических вмешательств и врачебных манипуляций. Истинные аллергические реакции на введение анестетика встречаются редко, чаще патологический процесс протекает по механизму псевдоаллергии. Гиперчувствительность чаще развивается к местным анестетикам Ester-типа, в химической структуре которых присутствуют эфиры бензойной кислоты (новокаину, тетракаину, бензокаину), реже к Amide-содержащим препаратам (лидокаину, тримекаину, артикаину и др.). По статистическим данным, аллергические и псевдоаллергические реакции, связанные с использованием местноанестезирующих средств, составляют от 6 до 20% всех случаев лекарственной аллергии.
Аллергия на местные анестетики
Причины
Местные анестетики широко используются в различных отраслях медицинской практики, прежде всего в амбулаторной хирургии, стоматологии, офтальмологии, гинекологии и эндоскопии. Различают аминоэфирные (бензокаин, прокаин, тетракаин) и аминоамидные (лидокаин, тримекаин, меливакаин, артикаин, прилокаин и др.) местноанестезирующие средства. Эти лекарственные препараты применяются в виде инъекций, аэрозолей, капель и кремов, причем зачастую к основному средству, обеспечивающему местное обезболивание, добавляют другие компоненты, позволяющие снизить дозу анестетика и улучшить качество аналгезии. Гиперчувствительность может отмечаться к любым веществам, входящим в состав местного анестетика.
Истинная аллергия на местные анестетики с участием иммунологических механизмов встречается очень редко и составляет не более 1% от всех случаев непереносимости этой группы лекарственных средств. Чаще встречается не истинная аллергия, а псевдоаллергическая реакция на определенные компоненты анестетика.
Патогенез
При истинной аллергии в ответ на повторное введение местного анестетика в течение нескольких минут развивается IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся крапивницей и анафилаксией. Аллергическая реакция может быть и отсроченной, возникающей через несколько часов после повторного контакта с проблемным лекарственным средством. При этом происходит распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами с последующим синтезом лимфокинов и развитием воспалительной реакции. В этом случае аллергия на местные анестетики проявляется локальным отеком и аллергическим контактным дерматитом.
Иммунологические механизмы при псевдоаллергии не задействованы, а патологический процесс развивается в результате прямого неспецифического высвобождения гистамина, находящегося в тучных клетках и базофилах, или активации системы комплемента. При ложной аллергии на местные анестетики тяжесть клинических проявлений зависит в первую очередь от дозировки препарата и скорости его введения.
Симптомы
Основные клинические проявления аллергии на местные анестетики зависят от типа гиперчувствительности к лекарственным препаратам. При развитии аллергической реакции немедленного типа чаще наблюдается аллергическое поражение кожных покровов по типу крапивницы с появлением эритемы и зудящих волдырей розового цвета.
При развитии аллергической реакции замедленного типа основными признаками будут локальные изменения кожи и подкожной клетчатки: контактный дерматит, эритродермия, узловатая эритема, реже – аллергический васкулит. Псевдоаллергические проявления непереносимости лекарственных препаратов для местной анестезии многообразны и включают в себя поражение кожных покровов (локальный отек и эритему, распространенный зуд кожи), риноконъюнктивит, ларингоспазм и бронхиальную обструкцию, энтероколит и анафилактоидные реакции с артериальной гипотензией, головокружением, общей слабостью и обморочными состояниями.
Осложнения
Внезапно может возникать ангиоотек подкожной клетчатки, который сохраняется в течение нескольких часов (суток) и представляет особую опасность при поражении слизистой оболочки гортани. Редкое, но тяжело протекающее проявление аллергии на местные анестетики – анафилактический шок, который характеризуется нарушением работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и при отсутствии своевременно оказанной неотложной помощи нередко приводит к летальному исходу.
Диагностика
Точная диагностика аллергии на местные анестетики зачастую представляет определенные трудности, поскольку существует множество причинных факторов, приводящих к непереносимости этой группы лекарственных препаратов. Это и токсическое действие в связи с превышением дозировок анестетика, и наличие врожденной идиосинкразии (гиперчувствительности) к данному препарату в связи нарушением работы ферментных систем организма, и аллергия, и псевдоаллергия.
Для установления точного диагноза требуется тщательный сбор общего и аллергологического анамнеза, анализ клинических проявлений гиперчувствительности, консультации аллерголога-иммунолога, дерматолога, отоларинголога и других врачей-специалистов. Для истинной аллергии на местные анестетики характерны развитие симптоматики при повторном использовании минимальных доз проблемного препарата (через 5-10 дней после первого контакта) и аллергическая реакция (крапивница, анафилаксия), возникающая при каждом последующем введении аллергена.
При псевдоаллергии выраженность клинических проявлений непереносимости анестетика зависит от его дозы и скорости введения. Для разграничения аллергических и псевдоаллергический реакций выполняются такие часто используемые в аллергологии методы, как кожные пробы и провокационные тесты. Подобные исследования должны проводиться только врачом-аллергологом в учреждении, где созданы все условия для оказания квалифицированной неотложной помощи при возможных осложнениях. Наиболее безопасными диагностическими процедурами являются полоскательный (полоскание рта раствором анестетика в течение 2 минут) и слизисто-десневой тест (аппликация раствора местного анестетика на участок десны на 50 минут).
Для уточнения диагноза истинной аллергии на местные анестетики выполняется исследование крови с определением уровня триптазы, гистамина, общего и специфических IgE в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика проводится с другими аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты, пищевые продукты, латекс и другие компоненты. Важно отличать от аллергии симптомы интоксикации организма при введении повышенных доз анестезирующих средств. Кроме того, необходимо помнить о наличии частых случаев психовегетативных реакций на местные анестетики с развитием вазовагального обморока, панической атаки (вегетативного криза) и истерического (конверсионного) расстройства.
Лечение аллергии на анестетики
Лечебные мероприятия при аллергии на местноанестезирующие вещества включают отказ от использования препаратов, к которым отмечалась непереносимость в анамнезе, и замену их лекарственными средствами из другой группы. При невозможности такой замены следует по возможности использовать внутривенную седацию, интубационный общий наркоз, наркотические и ненаркотические анальгетики, гипнотическое воздействие, иглорефлексотерапию и электростимуляцию. Оказание неотложной медицинской помощи при аллергии на местные анестетики включает инфузионную терапию, использование адреналина, антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, поддержание функции кровообращения и дыхания.
Прогноз и профилактика
Наиболее опасны по своим последствиям генерализованные формы аллергии — ангионевротический отек и анафилаксия. В этих случаях прогноз зависит от скорости и качества оказания неотложной помощи. В случае развития локальных проявлений аллергии прогноз благоприятный. Для предупреждения нежелательных аллергических реакций на местноанестезирующие препараты необходимо тщательно собирать аллергоанамнез, проводить кожные или провокационные пробы на анестетики. Пациенты, которым планируется диагностика, стоматологическое лечение или хирургическая операция под местной анестезией, должны заранее сообщать врачу о переносимости лекарственных средств.
Источник
Автор статьи: Лазаренко Людмила Леонидовна, к.м.н., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, член Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСI)
Местные анестетики широко применяются к клинической практике – в стоматологии, в оперативной хирургии и гинекологии, косметологии, диагностических процедурах и т.д.
Существует множество мифов о высокой аллергенности местных анестетиков. Так, по данным Института Иммунологии ФМБА России 43 % пациентов заявляли об аллергии на местные анестетики, тогда как после обследования аллергия подтвердилась у 3% больных. Эти данные согласуются с результатами собственных исследований.
Побочные действия на местные анестетики подразделятся на различные группы:
Реакции, не связанные с локальным применением анестетиков:
Психомоторные реакции
Гипервентиляция
Вазовагальная синкопа
Эндогенная симпатическая стимуляция
Оперативная травма
Токсические реакции у нормальных людей
Эффекты на центральную нервную систему
Кардиоваскулярные эффекты
Локальные эффекты
Ответ у чувствительных пациентов:
Идиосинкразия
Аллергия
Прежде всего, определимся с терминами: лекарственная аллергия — это побочные реакции на лекарственные средства, которые относят к непредсказуемым, не зависящим от дозы, в основе которых лежат иммунные механизмы. По мнению экспертов Европейской Академии Аллергологии и Клинической иммунологии (EAACI) более предпочтительным является термин «лекарственная гиперчувствительность». Он является более емким и несет в себе понятия о различных вариантах непереносимости лекарств.
Таблица 1. Классификация местных анестетиков
Эфирная группа | Амидная группа |
Бензокаин (Новокаин, Анестезин) Прокаин (Новокаина гидрохлорид, Тетракаин) | Лидокаин (Ксикаин, Ксилокаин, Лигнокаин) Тримекаин (Мезокаин), Прилокаин (Цитанест), Мепивакаин (Карбокаин, Скандонест, Мепикатон) Бупивакаин (Маркаин), Левобувикаин, Ропивакаин (Наропин), Этидокаин (Дуранест), Артикаин (Ультракаин, Убистезин), Пиромекаин (Бумекаин), Цинхокаин (Совкаин), Диклонин, Прамокаин |
В зависимости от химического строения местные анестетики делятся на 2 группы- эфиры парааминобензойной кислоты – сложные эфиры (I группа): новокаин, анестезин, дикаин и препараты, имеющие другую структуру – амиды (II группа): лидокаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, тримекаин, мепивакаин. Среди местных анестетиков I группы часто встречаются перекрестные аллергические реакции. Результаты аппликационных проб свидетельствуют, что они возможны и между препаратами II группы – лидокаином, прилокаином и мепивакаином, обладающими сходной структурой.
Перекрестные реакции между препаратами I и II групп отсутствуют. Препараты II группы реже вызывают побочные эффекты.
Особого внимания заслуживают данные о наличии так называемой скрытой сенсибилизации в составе комплексных препаратов.
Препараты, содержащие новокаин: бензициллин-5 (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина), 
бензициллин-3 (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин), инокаин (капли глазные), офтакаин (oxybuprocaine), меновазин (бензокаин + прокаин + рацементол), сульфокаин, сульфокампокаин, сульфокамфокаин для инъекций 10 %, сульфопрокаин (прокаин + сульфокамфорная кислота), оттославин (борная кислота + прокаин), новоциндол (борная кислота + прокаин + цинка оксид).
Препараты, содержащие лидокаин: ринза Лорсепт Анестетикс, стрепсилс плюс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин), терафлю-ЛАР (бензоксония хлорид + лидокаин), лигентен (гентамицин + лидокаин + этилендецилоксикарбонилметиламмония дихлорид), ауробин (лидокаин + пантенол + преднизолон + триклозан), мазь гидрокортизон-Рихтер (гидрокортизон + лидокаин), дентинокс (лауромакрогол-600 + лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт), камистад (лидокаин + ромашки аптечной цветков настойка), анауран (лидокаин + неомицин + полимиксин-В), эмла (лидокаин + прилокаин), отипакс, отирелакс, фоликап (лидокаин + феназон), альфожил, каллагель, санагель, стомагель, анестезирующий крем с лидокаином и прилокаином EMLA.
Препараты, содержащие артикаин: артифин-здоровье-форте, септанест, убистезин, цитокартион, эрпикаин, ультракаин, альфакаин СП, брилокаин, септанест.
Таблица 2. Концентрация местных анестетиков, обычно не вызывающие на практике реакции при постановке кожных проб
Препарат | Прик-тесты | Внутрикожные тесты | |||
Максимальная концентрация и/или разведение | мг/мл | Разведение | мг/мл | Разведение | нг/мл |
Бупивакаин | 2,5 | Неразведенный | 2,5 | 1/10 | 250 |
Лидокаин | 10 | Неразведенный | 10 | 1/10 | 1000 |
Мепивакаин | 10 | Неразведенный | 10 | 1/10 | 1000 |
Ропивакаин | 2 | Неразведенный | 2 | 1/10 | 200 |
Механизм аллергических и неиммунных реакций на анастетики
Основной механизм действия местных анестетиков связывают с прямым влиянием на натриевые каналы нервных волокон и кардиомиоцитов. Изменения физико-химических свойств биологических мембран влияют также на различные мембранные белки — калиевые/кальциевые каналы, ацетилхолиновые и адренергические рецепторы; аденилатциклазу. Это объясняет широкий спектр не только основного фармакологического (обезболивающего) действия местных анестетиков, но и присущих им токсикологических свойств.
Местные анестетики амидной группы биотрансформируются в печени, а инактивация эфирных анестетиков происходит с помощью эстераз плазмы непосредственно в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Около 10% анестетиков обеих групп в неизмененном виде выводятся почками. Учитывая пути метаболизма, амидные анестетики следует с осторожностью применять у больных с заболеваниями печени; эфирные анестетики — при дефиците псевдохолинэстеразы плазмы, а при почечной патологии — все местные анестетики. Считается, что местные анестетики эфирной группы более аллергенны, чем амидной. Это связывают с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку очень многие лекарственные препараты (в том числе сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, при лекарственной аллергии на них нежелательно использование местных анестетиков, содержащих парабены (эфиры парагидроксибензойной кислоты), которые используют в качестве консервантов в связи с их антибактериальным и противогрибковым действием. Парабены входят в состав различных косметических и солнцезащитных средств, кремов, зубных паст и т.п., что вызывает скрытую сенсибилизацию организма.
Помимо парабенов, некоторые местные анестетики содержат динатриевую соль ЭДТА, сульфиты что может быть причиной аллергических реакций. Все эти наполнители используют с целью снижения окисления адреналина (эпинефрина). Практически все местные анестетики обладают вазодилатирующим действием, поэтому для пролонгации их действия добавляют адреналин. Исключение составляет ропивакаин — на длительность и интенсивность блокады, вызванной им, добавление эпинефрина не влияет. Адреналин уменьшает абсорбцию местного анестетика из места инъекции и увеличивает местную концентрацию препарата вблизи нервных волокон, в связи с этим продолжительность действия анестезии увеличивается вдвое. Обратная сторона медали – токсичность адреналина, которая проявляется следующими симптомами: тахикардия, учащенное дыхание, артериальная гипертензия, аритмия, дрожь, потливость, головная боль, головокружение, бледность, общая слабость. Эти симптомы часто путают с анафилаксией.
При развитии нежелательных лекарственных реакций во время лечения больных местными анестетиками также следует иметь в виду аллергию на латекс, содержащийся в резиновых пробках, резиновых изделиях медицинского назначения и других стоматологических материалах, а также одновременное использование местных антисептиков (хлоргексидин и др.) и антибиотиков.
Истинные аллергические реакции на местные анестетики чаще развиваются по I и IV типу аллергических реакций, согласно классификации Джелла и Кумбса, поэтому внимательный сбор анамнеза необходим для определения типа реакции и проведения последующего обследования.
В процессе диагностики аллергии необходимо определить, является ли заболевание аллергическим, установить природу действующего аллергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе приходится решать дифференциально- диагностические задачи между аллергией и другими видами побочных реакций, в основе которых лежат часто проявления, схожие с аллергией (гипертезия, обморок, коллапс, истерические реакции).
Следует учитывать следующее: во-первых, истинные аллергические реакции не зависят от дозы препарата и являются непредсказуемыми. Симптомы аллергических реакций на местные анестетики могут проявляться в виде отека и воспаления на месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отека Квинке, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока.
На втором этапе (а иногда одновременно), когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным аллергеном, вид и механизм аллергии, так как методы диагностики аллергии и их результаты зависят от типа аллергических реакций и ими же определяются.
Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями.
Аллергические реакции обычно вызываются взаимодействием аллергена со специфическими иммуноглобулин-Е (IgE) антителами. Эти антитела у сенсибилизированных индивидуумов связывают высокоаффинные FceRI рецепторы, локализованные на плазматической мембране тучных клеток и базофилов крови, и низкоаффинные FceRII рецепторы на лимфоцитах, эозинофилах и тромбоцитах. Это взаимодействие стимулирует клетки к высвобождению и преформированных и вновь синтезируемых медиаторов – таких как гистамин, триптаза, фосфолипидные медиаторы – простагаландин D, лейкотриены, тромбоксан А2 и тромбоцит активирующий фактор, а также различные хемокины и цитокины, которые и определяют клиническую картину. Шоковые органы обычно представлены кожей, слизистыми оболочками, сердечно- сосудистой и дыхательной системой и желудочно-кишечным трактом. Некоторые субстанции, входящие в местные анестетики, например, декстраны, могут вызывать образование IgG антител, которые вызывают образование иммунных комплексов с антигенами поэтому активируют систему комплемента.
Точные механизмы неиммуныхнных реакций до сих пор остаются сложными для понимания. Обычно считается, что они являются результатом непрямой фармакологической стимуляции тучных клеток и базофилов, вызывая освобождение воспалительных медиаторов. Однако, могут быть вовлечены и другие механизмы. Неаллергическая анафилаксия не обязательно включает иммунный механизм, поэтому предварительный контакт с причинно-значимым местным анестетиком не обязателен. Однако, при аллергических реакциях вовлечение лекарственно-специфических IgE, предшествующий контакт не обязателен, и сенсибилизация может происходить через перекрестно- реагирующие субстанции.
Диагностика аллергии на местные анестетики.
Любая подозрительная реакция лекарственной гиперчувствительности на местные анестетики должна быть диагностирована, используя комбинации различных тестов, как в раннем, так и отдаленном периоде.
N.B. Диагностика лекарственных реакций на местные анестетики требует внимательного сбора анамнеза. Исследования при острой реакции проводят для подтверждения ее природы. В лучшем случае должна быть возможность определять продукты распада комплемента (С3d,c3a,C5a) и метилгистамина мочи. Надежные тесты для определения специфического IgE доступны не для всех препаратов. Требуется проведение прик-тестов и последующих внутрикожных тестов. Провокационные тесты имеют большую ценность, но их проведение отнимет много времени и имеет потенциальную опасностью.
Должны быть предприняты серьезные попытки, чтобы стандартизировать и валидизировать как in vivo, так и in vitro тесты для диагностики аллергических реакций на местные анестетики. Однако, ни одна из существующих в настоящее время методик не является абсолютно достоверной. Ложноположительные результаты вызывают неоправданное избегание безопасного лекарства, в то время как ложноотрицательные результаты могут быть чрезвычайно опасны и серьезно затрудняют правильную вторичную профилактику. Насколько возможно, подтверждение неинкриминированного аллергена должно базироваться на иммунологических исследованиях, используют более, чем 1 тест.
Диагностические стратегии базируются на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, лабораторных обследованиях, выполненных непосредственно после развившейся реакции и днями, и неделями спустя. Лабораторные обследования включают исследования высвобождения медиаторов во время развития реакции, определение специфических IgE вскоре или предпочтительнее в течение 6 месяцев после развившейся аллергической реакции, и других лабораторных обследованиях, таких как тест высвобождения гистамина и тест активации базофилов. Ранние тесты обычно выполняются, чтобы определить, вовлечен ли иммунологический механизм или нет, или, в конечном случае, были ли активированы тучные клетки (определение триптазы). Кожные тесты выполняются позже, но лучше в течение первого года после развившейся аллергической реакции, при этом попытка определить причинно-значимое лекарство будет выполнима.
Таблица 3. Исследования при лекарственной аллергии
Неотложные исследования | Отсроченные исследования |
Определение уровня триптазы тучных клеток, уровня С3, С4. Как можно раньше после развития реакции и через 24 часа после ее возникновения | Направить на исследование к аллергологу- иммунологу |
Уровень альбумина сыворотки | Определение уровня специфического IgE, проведение прик-тестов и внутрикожных тестов: Flow-CAST; провокация лекарственным (двойная слепая плацебо-контролируемая провокация) |
Лечение
Лечение всех лекарственных реакций на местные анестетики включает немедленное прекращение введения препарата и в случае тяжелой реакции – оказание реанимационной помощи как при анафилактическом шоке.
Указания о реакциях на лекарственные препараты должны быть включены в медицинскую документацию.
Пациенты должны быть проинформированы о причинах их реакции, и при риске повторного развития им следует носить медицинский тревожный браслет или его эквивалент.
Важно помнить:
Передозировка местных анестетиков может вызывать серьезные нежелательные последствия; необходимо исключить вероятность их развития
Случайное внутривенное введение может быть причиной неспецифических симптомов, они не связаны с аллергией и не являются противопоказанием к дальнейшему использованию препарата
Следует идентифицировать вазовагальные реакции
При наличии сомнений относительно предшествующих реакций на местные анестетики следует использовать артикаин, который является препаратом выбора в связи сего слабой реактогенностью
Нельзя назначать лекарственное средство, имеющее перекрестно-реагирующие свойства с причинно-значимым медикаментом
Нельзя выставлять диагноз лекарственной аллергии только по данным лабораторного обследования, однако при наличии лекарственной гиперчувствительности лабораторная диагностика является неоценимым подспорьем для постановки диагноза
Заключение:
1. Постановка диагноза должна основываться на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатов постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента.
2. Лабораторные методы диагностики аллергии к ЛС выявляют только состояние сенсибилизации, то есть наличие IgE (IgG) антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов, подтверждая, что у обследуемого пациента был контакт с данным аллергеном.
3. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данное лекарство разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и развития аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации аллергеном.
4. Уметь ответить на вопрос «Есть ли аллергия у пациента или нет?» должны не только профессиональные аллергологи, но и практические врачи, к которым часто обращаются за помощью больные с симптомами непереносимости ЛС, но которые не имеют возможности и юридического права производить аллергодиагностику in vivo. В таких случаях могут использоваться лабораторные тесты, простые в обращении и доступные для медицинских учреждений.
5. Бесспорным является тот факт, что в современных условиях аллергодиагностика in vitro служит важным подспорьем для диагностики лекарственной аллергии.
Источник