Оформление карты вызова при аллергии

Мужчина 45 лет.

Жалобы
на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое
настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой
кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом — без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает
бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами
(сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания:
гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести,
частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго.
Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски.
Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не
пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28
в минуту, одышка экспираторного характера. Патологического дыхания нет.
Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы
свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.

Пульс
100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса
нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на
аорте.

Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации
безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и
селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки,
светло-коричневой окраски.

Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные
исследования: SpO2 = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия
= 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС
нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной
динамики.

DS:
Приступ бронхиальной астмы. (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg
через пять
минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне
проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД =
140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO2 = 95%; пикфлоуметрия
280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10
ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% —
10 ml в/в

На фоне
проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное,
хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO2 = 97%; пикфлоуметрия
340 л/мин.

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

— высыпания на коже;

— зуд;

— повышение
температуры;

— насморк;

— могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

 Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:

— время появления
жалоб и их динамика; 

— уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;

— время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

—
отметить  лекарственные препараты, которые давали ребенку;

— указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали,  вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.

— состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.

В
объективных данных указать:

Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.

При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.

Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.

Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.

ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.

Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
терапию в соответствии с «Алгоритмами» (при проведении учесть прием
препаратов  до  бригады).

После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.

Пример: «Ветряная
оспа».

Ребенку 5
лет.

Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.

Анамнез
заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь  на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.

Анамнез
жизни: Ребенок
развивается  соответственно возрасту.  Аллергия пищевая (на клубнику
— сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.

 Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями — в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно:  Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.

Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь  полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.

Зев
гиперемирован. Миндалины  чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы 
не увеличены.      toC 38,7oC

Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки   нет.  Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют. 

Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный,  наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
«Алгоритмами» (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется.  Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст.  ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин. 

Оставлен
актив на ОКМПДД.

Жалобы. 
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

— описать судороги
(если не терял сознание);

— ощущения
предшествующие судорогам;

— прикус языка;

— непроизвольное
выделение мочи;

— головная боль;

— слабость;

— парезы;

— нарушения
чувствительности;

— нарушения зрения;

— нарушения речи;

— когнитивные
нарушения;

— тошнота.

Анамнез

— когда возник
припадок;

— характер судорог
(генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;

— основная
последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к
обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);

— падал пациент или нет
во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;

— указать источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)

— что провоцирует
припадок;

— частоту припадков
(возможно впервые);

— противосудорожные
препараты, применяемые пациентом;

— наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

При повышенной
температуре – эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на
которые следует обратить внимание)

— тяжесть состояния;

— уровень сознания;

— положение;

— кожные покровы (сухие,
влажные, бледные, гиперемия, цианоз);

— температура тела;

— Язык: наличие
(локализацию) или отсутствие прикуса языка;

— поведение
(спокойное, беспокойное, возбужден);

— контакт: указать
наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности,
выполняет или нет инструкции врача;

— нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.);

— чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная), выявленные нарушения, локализацию;

—  речь (внятная,
дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;

— зрачки(обычные,
широкие, узкие);

— фотореакция: прямая и
содружественная реакция зрачков на свет в норме.

— нистагм: отсутствие,
при наличии указать сторонность и характер нистагма; — асимметрия лица:
центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;

— менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при
наличии другие симптомы;

— очаговые симптомы:
парез/плегия, локализация, тип, выраженность;

— патологические
стопные и иные знаки (симптом Бабинского);  

— сухожильные рефлексы D=S;

— координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;

— контролирует или нет
мочеиспускание, дефекацию.

Status localis. При наличии травм – описать травму.

Пример: «Генерализованный тонико-клонический
эпилептический припадок».

Жалобы на слабость и чувство
«оглушения».

Анамнез:  Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной
не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу,
выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело.
Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» — ритмичные движения руками,
ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной «затих».

В анамнезе: (со слов
больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200мг в день), судорожного
припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет.
В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с
инфекционными больными не было.

Объективно: общее состояние удовл.  Сознание: оглушение,
по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные,
бледные. Сыпь отсутствует.    t°C  36,60С. 
ЧДД 18 в мин.

Пульс 88 в мин., ритмичный,
наполнение удовлетворительное, ЧСС  88.  АД 
150/90     привычное  130/80
     максимальное  170/100 мм рт.ст.

Язык  влажный,
не обложен,  следы прикуса слева.

Рвота (частота)  отсутствует.
 Стул оформленный, один раз в сутки.

Нервная система: Поведение спокойное.  Контакт:
ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не
помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная,
тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные.  Фотореакция прямая и
содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение
глазных яблок в полном объеме.  Асимметрия лица: нет. Менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:
 парезов нет, мышечный тонус снижен , язык по средней линии,
патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не
нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовую
и пяточно-коленную пробы  выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.

Мочеполовая система:
мочеиспускание контролирует.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.