Провокационные пробы при пищевой аллергии

Проблема увеличения числа больных с пищевой аллергии тревожит весь мир. По данным Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) более 17 миллионов европейцев имеют пищевую аллергию, в течение последнего десятилетия число госпитализаций  по поводу тяжелых реакций у детей выросли в семь раз, специалисты США недоумевают, они сделали на сегодняшний день так много, а остановилось нарастание числа случаев  аллергии к арахису не удалось.

В то же время, с одной стороны врачи наблюдают увеличение числа случаев тяжелых реакций и летальных исходов, а с другой –  оценивают насколько часто  этот диагноз выставлен необоснованно.   Ведущих экспертов волнует как гипер-, так  и гиподиагностика пищевой аллергии. Нередко больному диагностируют пищевую аллергию тогда, когда врачи переоценивают симптомы, неправильно их интерпретируют, проводят нерекомендованные тесты для диагностики этого состояния. Бывают случаи, когда  врачи сохраняют ограничения в питании больному тогда, когда исключение возможного пищевого аллергена из их питания не приводило к улучшению состояния ни через месяц, ни через два и даже через полгода элиминации. Ожидая положительного эффекта, они как будто забывали о том, что на течение заболевания могут влиять и другие факторы. 

Для того, чтобы диагностировать пищевую аллергию после анализа истории болезни пациента специалисты проводят следующее обследование: 1) кожное тестирование и/или 2) анализ крови на обнаружение специфических иммуноглобулинов Е (IgE) – антител к пищевым аллергенам, 3) оральный пищевой провокационный тест и 4) диагностическую элиминационную диету. В России мы проводим  все диагностические мероприятия, кроме провокационных тестов. Общаясь с отечественными специалистами по пищевой аллергии в ответ на мой вопрос: «Почему мы до сих пор не ввели эти методики?» я слышала: «Нам не надо, да и западные коллеги проводят эти тесты крайне редко». Действительно, врачи не часто к ним прибегают, но эти тесты у них есть. Огромное число публикаций из Дании, Японии, США, Германии сообщают нам о том, что ученые работают, анализируют, разрабатывают, создают, оценивают принятые методики. Возможно, зря, а может быть и нет.

Что же это такое, провокационные тесты?

Попробуем разобраться.

В клинических руководствах по пищевой аллергии описаны три основных оральных  пищевых провокационных теста:  открытый тест (OFC),  одиночный слепой и двойной слепой плацебо-контролируемый тесты (SBFC и  DBPCFC).

При OFC в момент проведения открытой пищевой провокации пациент и врач знают какой пищевой аллерген и как анализируется.

При проведении SBFC, одиночной слепой пищевой провокации, информацией о составе тестируемого продукта обладает только врач.

При DBPCFC, двойной слепой плацебо-контролируемой пищевой провокации, ни пациент, ни врач не знают в какой пробе находится исследуемый пищевой аллерген.

Во время оральных провокационных тестов, которые выполняются под строгим наблюдением врача, пациенту дают небольшое количество подозреваемого пищевого аллергена в  возрастающих дозах в течение определенного периода времени, а затем несколько часов за ним наблюдают, чтобы увидеть, есть ли у него  на этот продукт реакция. Важно помнить, что провокационные тесты не назначаются больным с наличием подтвержденной анафилактической реакцией на исследуемый продукт!

Перед проведением теста, пациенты должны избегать приема исследуемых подозреваемых пищевых аллергенов  по крайней мере в течение 2х недель. Прекращается также регулярный прием антигистаминного препарата. Тест проводится в первой половине дня для того, чтобы оставалось время для наблюдения за больным. При выполнении теста доза аллергена увеличивается постепенно, пока не  достигается нормальный объем обычно принимаемой пищи, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Начинают тест с минимальной переносимой дозы, чтобы избежать развитие выраженной реакции в самом начале провокации. Прирост дозы и интервалы между ними должны быть выбраны таким образом, чтобы предотвратить возникновение тяжелых реакций. Отрицательной проба считается тогда, когда  съеденный максимальный объем продукта не провоцирует развитие каких-либо симптомов. Врачи наблюдают за пациентом на протяжении еще нескольких часов после завершения исследования, предупреждая развитие поздних аллергических реакций.

Если врач подозревает, что больной не страдает аллергией, он выбирает открытый тест, если  врач не может найти явную связь между полученными данными проведенного обследования и  жалобами пациента, назначают SBFC или DBPCFC.

DBPCFC  и  SBFC проводят при выявлении у больного с подозрением на пищевую аллергию  низких уровней специфических IgE и при сомнительных данных, полученных во время  опроса пациентов. Иногда мы не можем определить на какой компонент пищевого продукта у больного возникает реакция, например, если он употребляет в пищу гамбургер. Иногда высокий уровень IgE к пищевому аллергену не совпадает с описанной больным историей болезни. С помощью этого теста, можно различать конкретные пищевые аллергены,  которые связаны с системными реакциями и некоторые перекрестно-реагирующие аллергены пищевых растений, связанных с семейством белков 10 (PR10) и профилинов, способные вызывать умеренные симптомы —  зуд во рту, ощущение жжения  в полости рта и горла (так называемый «оральный симптом» при поллинозе). Данное тестирование  более  специфичное  и чувствительное для диагностики аллергии на пищевые продукты, содержащие два  вида аллергенов,  например, арахис и лесной орех, чем кожное тестирование и исследование уровней IgE  к  этим аллергенам. Однако этот метод не позволит определить, например, к какому из  четырех специфических компонентов коровьего молока у пациента имеется чувствительность.

Двойное слепое плацебо-контролируемое тестирование (DBPCFC) также назначается детям старшего возраста и взрослым в случаях, когда есть подозрение на то,  что у больного реакция возникает из-за его настроя на неблагоприятный исход после приема определенного  пищевого продукта. Подозреваемый аллерген и плацебо будут спрятаны в пищевой матрице, состоящей из тех продуктов, которые, как правило, пациентом хорошо переносятся (например, в кусочке торта или в напитке). Данные литературы говорят нам о том, что  во время проведения этого теста  врачи чаще сталкиваются со случаями возникновения реакции на употребление в пищу плацебо. Эти реакции сопровождаются субъективными симптомами, которые появляются через два часа после окончания процедуры или позже. Гораздо реже врач встречается с возникновением у больного острых реакций  и объективных симптомов, подтверждающих наличие у пациента пищевой аллергии. Острые реакции появляются в первые два часа после проведения теста.

DBPCFC дает  окончательный ответ на вопрос: есть у данного пациента пищевая аллергия или нет. Однако даже он может сопровождаться как ложноотрицательными, так и ложноположительными результатами. К  сожалению, при ложноотрицательных результатах больной имеет  высокий риск получить аллергическую реакцию на употребление в пищу вроде бы неопасного для него продукта. Понятно, что процедура проведения теста не в состоянии в точности воспроизвести обстоятельства, при которых пациент испытывал  неблагоприятные реакции. Это может отразиться на выводах, полученных при тестировании.  При ложноположительных  результатах –  больной столкнётся наоборот с  необоснованным исключением из его питания  важных и вкусных для него продуктов, что  может значительно снизить качество его жизни.

Методика проведения DBPCFC  отличается в разных странах, иногда даже в одной стране в разных клинических центрах, поэтому на протяжении многих лет ее пытаются стандартизировать. К настоящему времени DBPCFC является золотым стандартом в диагностике пищевой аллергии, накоплен достаточный опыт его поведения, разработаны методы приготовления растворов, объем и кратность их введения, предупреждение и предотвращение возникновения возможных осложнений. Методика проведения DBPCFC подробно прописана во многих клинических руководствах.

Детям грудного и раннего детского возраста DBPCFC не проводится в связи с тем, что в этом нет никакой необходимости. Для этого контингента больных вполне достаточно выполнять открытую пробу.

Оценивая все выше описанное можно сделать вывод: все провокационные тесты несовершенны. Мы не владеем абсолютно безопасными диагностическими методами, мы получаем и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты. Однако имея провокационные тесты мы получаем еще одну возможность объективно оценить то, что говорит мать ребенка или сам пациент, у нас появляется еще один шанс избежать необоснованного ограничения в питании при сомнительных результатах исследования.

Наука развивается. И, возможно, внедрение в медицину методов молекулярной диагностики аллергии позволит в ближайшее время избежать проведения и  DBPCFC, и SBFС, и других тестов. Обнаружение мажорных и минорных аллергенов приведет к тому, что специалист  сможет получить более полную информацию о том, к какому компоненту белка (субъединице) сенсибилизирован организм пациента, в большом проценте случаев это приведет к объективной диагностике пищевой аллергии и адекватной разработке элиминационных режимов без риска развития острых угрожаемых жизни аллергических реакций и необоснованных исключений продуктов из пищевых рационов.

 Ссылки:

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24909706

https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_pa.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

https://www.jiaci.org/revistas/vol27issue1_4.pdf