Туберкулиновый вираж и поствакцинальная аллергия

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.

В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.

Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то жеместо.

Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.

На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.

Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.

Снижениеили угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.

При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:

§ вираж туберкулиновых проб;

§ нарастание туберкулиновой чувствительности;

§ гиперергические пробы Манту.

Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.

Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.

Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.

Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:

1. Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;

2. Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом

Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие симптомы входят в синдром интоксикации?

2. Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?

3. Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?

4. Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?

5. Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?

6. Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?

7. Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?

8. Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие КУБ?

9. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?

10. Что такое туберкулин?

11. В какую часть тела вводится туберкулин?

12. Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?

13. Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?

14. Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?

15. Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?

16. Какие пробы Манту относят к гиперергическим?

17. Что такое «бустер-эффект»?

18. Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?

Источник

Появление
в течение года первой положительной
реакции на туберкулин при пробе Манту
с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка
или подростка называют виражом
туберкулиновой чувствительности.

В
условиях широкого проведения
противотуберкулезной вакцинации
новорожденных и ревакцинации детей и
подростков в декретированные сроки
признаком виража чувствительности к
туберкулину принято считать усиление
ответной реакции на туберкулин при
очередной пробе Манту. Эго усиление
проявляется увеличением диаметра
инфильтрата в месте введения 2ТЕ ГШД-Л
на 6 мм или более по сравнению с его
размером гол назад, а также появлением
признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж
чувствительности к туберкулину
подтверждает факт состоявшегося
первичного инфицирования МБТ и является
основанием для проведения комплекса
лечебно-профилактических мероприятий.
Они направлены на предупреждение
прогрессирования первичного инфицирования
с развитием клинически выраженною
туберкулеза и на обнаружение источника
инфекции.

По
результатам пробы Манту к инфицированным
МБТ относят детей и подростков со
следующими признаками:

• при
ежегодном наблюдении впервые отмечена
положительная реакция (папула диаметром
5 мм и более), не связанная с вакцинацией
БЦЖ;• в течение 4—5 лет стойко сохраняется
положительная реакция с инфильтратом
диаметром 12 мм и более:

• в
течение года чувствительность к
туберкулину резко усилилась — диаметр
инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в
течение нескольких лет произошло
усиление чувствительности к туберкулину
с увеличением диаметра инфильтрата до
12 мм и более.

Вираж
реакции на туберкулин, длительное
сохранение положительной реакции при
наличии инфильтрата диаметром 12 мм и
.более, гиперергическая реакция и
усиление реакции являются основанием
для включения здоровых детей—подростков
и взрослых в группу лиц с повышенным
риском заболевания туберкулезом.

В
условиях обязательной для детей и
подростков внутрикожной вакцинации и
ревакцинации БЦЖ положительная njx)6a
Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать
как об инфекционной, так и о ноствакциналыюи
аллергии.

Для
различия между ними учитывают интенсивность
туберкулиновой реакции, время от
последней прививки БЦЖ, наличие и размер
поствакцинального рубца, а также
возможный контакт с больным туберкулезом
и наличие клинических симптомов
заболевания. Для поствакцинальной
аллергии характерны сомнительные и
нерезко выраженные реакции с инфильтратом
диаметром 2—11 мм. Более выраженные
реакции на туберкулин с инфильтратом
диаметром 12—16 мм бывают у повторно
вакцинированных детей и подростков,
при наличии больших поствакцинальных
рубцов (6—9 мм и более). Поствакциншшная
аллергия при повторной пробе через 3
мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям
с частыми клиническими проявлениями
неспецифической аллергии пробу Манту
рекомендуется проводить после
десенсибилизирующеи терапии. Сохранение
чувствительности к туберкулину на
прежнем уровне или ее усиление на фоне
лечения подтверждают инфекционный
характер аллергии.С эпидемиологических
позиций значение массовой
туберкулинодиагностики состоит в
определении процента инфицированных
лиц в больших группах населения и
расчетного показателя ежегодного риска
инфицирования МБТ. Этот показатель
отражает процент впервые инфицированных
лиц за истекший год. В их число входят
дети и подростки с виражом чувствительности
к туберкулину и стойким сохранением
или усилением реакции на туберкулин.

При
оценке результата пробы Манту необходимо
учитывать наличие сопутствующих
инфекционных болезней (корь, ветряная
оспа, коклюш) или соматической патологии
(саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм,
злокачественные новообразования).
Ответная реакция на туберкулин также
зависит от аллергической настроенности
организма, фазы овариального цикла у
девушек, индивидуальной чувствительности
кожи. Нельзя исключать и роль воздействия
неблагоприятных экологических факторов
в виде повышенного радиационного фона,
вредных выбросов химических производств
и т. д. Наконец, на результат туберкулиновой
пробы могут влиять нарушения, допущенные
при ее проведении, а также несоблюдение
правил хранения туберкулина.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Вираж туберкулиновой пробы — это состояние, при котором после отрицательного результата пробы Манту наблюдается положительный, либо папула увеличивается на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой. Вираж считается признаком первого инфицирования микобактерией туберкулеза. Ребенок подлежит обследованию у фтизиатра.

Что это такое

Туберкулиновая проба или проба Манту — это обследование, проводимое с целью выявления инфицированности населения микобактерией туберкулеза. Подкожно вводят 2 МЕ туберкулина. Через 72 часа оценивают диаметр пятна. Пробу делают у детей в возрасте до 7 лет, при условии отрицательного результата проводится ревакцинация против туберкулеза.

Вираж туберкулиновой пробы – это появление положительной реакции впервые после предыдущих отрицательных или увеличение папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом.

До массовой вакцинации вираж туберкулиновой пробы наблюдался только у невакцинированных малышей. Им считали первую положительную реакцию после предыдущих отрицательных. В условиях поголовного вакцинирования виражом считают усиление реакции по сравнению с предыдущими.

Пробу делают вакцинированным в роддоме детям ежегодно осенью. Дважды в год обследуют малышей по показаниям:

отсутствие вакцинации БЦЖ в роддоме;
прием гормональных препаратов;
заболевания крови, сахарный диабет;
ВИЧ-инфекция;
хронические заболевания дыхательных путей.

Процедура проводится регулярно вне зависимости от получаемых результатов.

Интерпретация результата

О вираже пробы Манту говорят, если у ребенка наблюдается впервые возникшая папула в месте инъекции диаметром более 5 мм, при условии отрицательных предыдущих проб. Этот факт подтверждает первое инфицирование микобактерией туберкулеза. Ребенка включают в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. Также виражом считают увеличение папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием.

Положительная проба может быть следствием не только инфицирования, но и поствакцинальной аллергической реакции. Поэтому нужно учитывать время, прошедшее после вакцинации БЦЖ, размер рубца после прививки, наличие контакта с больным туберкулезом. Ложноположительные пробы при повторном обследовании через 3 месяца ослабевают. Поствакцинальные реакции с течением времени также ослабевают. В случае инфицирования реакция с каждым годом будет нарастать.

Вираж пробы — это еще не первичный туберкулез, о заболевании малыша по одному исследованию говорить нельзя.

Вираж свидетельствует только о попадании в организм микобактерий, но иммунитет здорового малыша с ними справляется и болезнь не возникает. В группе риска находятся невакцинированные дети, малыши с ослабленным иммунитетом, врожденными заболеваниями легких. В любом случае ребенка отправляют на консультацию к фтизиатру.

Что влияет на результат

Усиление реакции на пробу Манту наблюдается у аллергичных малышей. Перед проведением исследования таким детям назначают антигистаминные препараты.

Ложноположительная реакция наблюдается, если проба была проведена на фоне инфекционного заболевания, обострения аллергии, аутоиммунных заболеваний в острой фазе.

Реакция усиливается, если в течение месяца до или после пробы Манту были сделаны профилактические прививки. Увеличивается папула, если ребенка искупали в первые сутки после постановки пробы.

У детей может быть несколько вариантов реакции на пробу Манту

Дополнительное обследование

При получении виража пробы Манту ребенка направляют на обследование к фтизиатру. Врач рекомендует сделать диаскинтест, механизм действия которого отличен от туберкулиновой пробы, и вероятность аллергических реакций отличается.

Если тест отрицательный, значит, усиленная реакция связана с аллергией. Положительный тест с большой степенью вероятности говорит об инфицированности микобактерией туберкулеза.

Тест рекомендуют для обследования детей от 8 до 17 лет, поскольку в этом возрасте уже есть 1 или 2 вакцинации против туберкулеза и вероятность аллергической реакции на туберкулин повышается.

Латентное инфицирование, наблюдаемое в большинстве случаев, протекает бессимптомно.

Врач опрашивает родителей малыша о контактах с больными туберкулезом, появлении симптомов у ребенка. Для предотвращения развития заболевания рекомендуется провести курс химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами.

При наличии явной симптоматики заболевания — длительное повышение температуры, кашель, похудание — проводят полное обследование. Оно включает анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование легких (если есть необходимость то КТ или МРТ), иммунологические пробы. Подтверждение диагноза требует проведения курса терапии двумя противотуберкулезными препаратами.

Вираж пробы Манту — это важный диагностический метод, определяющий инфицированность организма микобактериями туберкулеза. При подтверждении виража малышу требуется консультация фтизиатра. Врач делает заключение о состоянии здоровья и выдает справку, без которой ребенка не допустят в детский сад или школу.

Читайте далее: проба Шуварского

Источник

Содержание

Что такое туберкулинодиагностика
Возможные реакции после проведения пробы
Препараты туберкулина
Массовая туберкулинодиагностика – цели, как проводится
Противопоказания к проведению пробы
Техника выполнения диагностики
Оценка результатов теста
Индивидуальная туберкулинодиагностика
Цели индивидуального проведения пробы
Показания к проведению
Препараты, используемые для индивидуальной диагностики
Туберкулиновые пробы у детей
Туберкулинодиагностика в группах риска
Туберкулиновая проба по медицинским показаниям
Туберкулиновая проба по социальным показаниям

Туберкулинодиагностика является методом, с помощью которого выявляется наличие в организме микобактерий туберкулеза. Одновременно определяется возможность организма противостоять воздействию микобактерий при инфицировании, а также в случае вакцинирования. Такое определение основывается на степени восприимчивости туберкулина (туберкулиновая проба).

Напомним, что туберкулез – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире. Во многих странах в перечень обязательного профилактического осмотра взрослых и детей внесены скрининговые методы диагностики туберкулеза. Одним из таких методов является туберкулинодиагностика, позволяющая выявить наличие иммунитета к возбудителям данной инфекции.

Туберкулиновая проба выявляет повышенную чувствительность организма к туберкулину (туберкулиновая аллергия), которая возникает при заражении микобактериями или же в случае вакцинации.

Что такое туберкулинодиагностика

Справочно. Туберкулинодиагностика или проба Манту – это метод, основанный на иммунологических реакциях между антигенами палочек Коха и иммунными клетками человеческого организма. Для ее проведения используют туберкулин.

Туберкулином называют экстракт нескольких распространенных видов микобактерий. Экстракт содержит антигены, способные вызывать аллергическую реакцию у тех людей, чей организм уже встречался с палочками Коха.

Дело в том, что наш иммунитет способен запоминать все антигенные структуры, с которыми он когда-либо сталкивался. Когда микобактерия туберкулеза попадает в человеческий организм, иммунитет учится бороться с нею с помощью антител и Т-лимфоцитов, направленных против антигенов возбудителя. Эти антитела и лимфоциты сохраняются пожизненно, защищая человека от нового заражения.

Справочно. Во время туберкулинодиагностики внутрикожно вводят антигены микобактерий, имитируя заражение.

В том случае, если у пациента есть иммунитет к палочкам Коха, соответствующие антитела и Т-лимфоциты направляются в место введения туберкулина и вызывают медленную аллергическую реакцию, которая проявляется через 24-72 часа от момента попадания антигена. В том случае, если у пациента в месте введения возникла воспалительная реакция, можно говорить о том, что иммунитет к возбудителю у него есть.

Однако стоит обратить внимание на то, что иммунитет может быть естественным и искусственным. В первом случае он возникает после заражения палочками Коха и развития первичного туберкулеза.

Первичным называется туберкулез, который возникает при первой встрече с бактериями и проявляется аффектом (туберкулезной гранулемой), лимфангитом (воспалением лимфатических сосудов) и лимфаденитом (воспалением лимфатических узлов).

Внимание. После первичного туберкулеза остается очаг Гона в легких и пожизненный иммунитет к палочкам Коха, ослабление которого ведет к повторному заражению.

Искусственный иммунитет возникает при введении вакцины БЦЖ. Ее вводят детям при рождении и в возрасте 7 лет. Вакцина защищает детей от туберкулеза. Таким образом, туберкулинодиагностика позволяет не только проследить момент первого контакта с микобактериями, но и оценить иммунитет, оставшийся после вакцины.

Внимание. Следует знать, что у детей проба Манту может быть положительной после вакцины и первого заражения, у взрослых же она, как правило, всегда положительная.

Население эндемичных стран получает естественный иммунитет к туберкулезу в подростковом возрасте почти в 100% случаев. Активный туберкулезный процесс у взрослых может сопровождаться как повышением реакции на пробу, так и полным ее отсутствием.

Возможные реакции после проведения пробы

Справочно. Через 3 суток после введения препарата должна возникнуть специфическая реакция. Чаще всего реакция выглядит в виде папулы – плотного узелка, возвышающегося над кожей, или гиперемии – участка покраснения.

В зависимости от наличия и распространения этих элементов выделяют следующие виды реакции:

Отрицательная – виден только след от укола;
Сомнительная – папула достигает 0,4см в диаметре;
Положительная – папула более 0,5см или видна зона покраснения любого диаметра.

Положительная реакция, в свою очередь, имеет следующие градации:

Слабоположительная (гипоергическая) – папула не превышает 1.1см;
Выраженная (нормергическая) – диаметр папулы достигает 1.6см;
Сильно выраженная (гиперергическая) – папула более 1.7см или имеются другие элементы, независимо от размеров папулы (пузырек с прозрачным или мутным содержимым, очаг некроза).

Препараты туберкулина

Эра туберкулинодиагностики началась на заре ХХ века.

Справочно. Помимо пробы Манту можно услышать еще одно название “проба Пирке”. Отличия их в том, что последняя выполняется путем нанесения царапин скарификатором с туберкулином, а первая – внутрикожным введением препарата. Сам же туберкулин за 100 лет своего существования также претерпел преобразования.

Вначале использовали туберкулин Коха, который готовили путем фильтрации убитой культуры бактерий, затем доказали его не специфичность и перешли на очищенный туберкулин, названный ППД. В СССР, а затем и России используется отечественная модификация ППД-Л.

Помимо теста in vivo, который выполняется на человеке, можно выполнять тест in vitro, то есть в лаборатории в виде серологического анализа. Последний необходим для контроля успешности лечения, но не применяется как скрининг.

При постановке пробы используют следующие виды препарата:

Очищенный жидкий. Этот вид туберкулина производится уже в готовом к применению состоянии. Помимо самого туберкулина в ампуле содержится фосфатный буфер и консерванты, разведенные в растворе натрия хлорида. Жидкость в ампуле прозрачная, не имеет осадка или примесей. Доза туберкулина в одной ампуле 2ТЕ. Одна ампула предназначена для одного пациента. Этот препарат выпускают для массового скрининга, поскольку он имеет стандартную дозировку в стандартном разведении. Срок годности 1 год.
Очищенный сухой. В отличие от первого варианта в этом случае в ампуле находится сухой белый или сероватый порошок. Состав его аналогичен, за исключением натрия хлорида. Растворитель прилагается в комплекте в отдельной ампуле. Дозировка сухого вещества 50000ТЕ, разводить его необходимо многократно. Поскольку при разведении возможны ошибки, этот туберкулин используют исключительно в профильных диспансерах, где есть специально обученный персонал. Срок годности его 5 лет.

Для оценки успешности лечения и постановке проб в пробирке используют следующие препараты:

Эритроцитарный диагностикум – препарат, содержащий эритроциты быка, на которые прикреплены антигены палочек Коха. Метод называется серологическим, его вид – реакция непрямой гемагглютинации. Для диагностики берут сыворотку крови пациента и смешивают с диагностикумом в пробирке, а затем добавляют реагенты. Реакция может быть положительной в том случае, если в сыворотке крови больного были антитела к микобактериям.
Реактив для иммуноферментного теста – препарат для проведения серологического исследования методом ИФА. Отличие его от предыдущего в том, что вместо эритроцитарного диагностикума к сыворотке крови добавляют специальные реагенты на твердом носителе. Реакция положительная, если у пациента в крови есть антитела.

Массовая туберкулинодиагностика – цели, как проводится

Справочно. Массовая туберкулинодиагностика – это использование пробы Манту как скринингового метода определения наличия антител к микобактериям у большого количества людей. Преимуществом такого метода является его быстрота, относительная надежность, дешевизна и отсутствие необходимости в специальных навыках персонала.

При проведении массового обследования преследуют несколько целей:

Выявление момента первичного инфицирования детей и неиммунных лиц или “вираж” пробы.
Определение необходимости в вакцинации детей, старше 2 месяцев, если таковая не была проведена в родильном доме, или необходимости ревакцинации БЦЖ детей в семилетнем возрасте.
Эпидемиологический надзор за инфицированностью (количеством инфицированных лиц) на определенной территории, прогноз эпидемиологической ситуации.

Массовую туберкулинодиагностику проводят детям от 12 месяцев до 14 лет ежегодно. Кроме того, существуют группы риска, которым показано проведение диагностики чаще, чем один раз в год.

Противопоказания к проведению пробы

Показаний к проведению массовой пробы не существует, но существуют ограничения. Некоторым контингентам детей пробу не проводят. Туберкулинодиагностика противопоказания:

Наличие острого инфекционного или неинфекционного заболевания в данный момент;
Обострение хронического заболевания;
Эпилепсия;
Аллергические заболевания в стадии обострения;
Вакцинация против любого инфекционного агента менее, чем за месяц до проведения пробы;
Карантин в учебном заведении, закончившийся менее, чем за месяц до проведения пробы;
Индивидуальная реакция.

Техника выполнения диагностики

Туберкулинодиагностика массовая проводится по определенной схеме:

Внутреннюю часть средней трети предплечья обрабатывают антисептиком и дают ему высохнуть;
В туберкулиновый шприц набирают 0,2мл стандартного ППД-Л жидкого туберкулина;
Внутрикожно в обработанный участок вводят 0,1мл туберкулина;
Дают рекомендации о том, как вести себя на протяжении ближайших 72 часов.

Оценка результатов теста

Оценка проводится через трое суток после постановки пробы. В этот промежуток времени человеку не рекомендуют принимать теплую ванну, тереть место введения туберкулина, употреблять продукты, содержащие аллергены, выходить из дому в одежде без рукавов. Все эти действия могут вызвать не специфическую аллергическую реакцию.

Справочно. Через 72 часа размер образования, появившегося на месте введения туберкулина оценивают с помощью линейки, приложенной перпендикулярно предплечью. Результат заносят в специальный журнал и проводят интерпретацию, сравнивая его с нормативными значениями и с результатом этого же человека год назад.

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальной называют туберкулинодиагностику, которую проводят в отдельном порядке по личным показаниям. Если показания массовой диагностики являются скорее эпидемиологическими, то в этом случае речь идет о здоровье конкретного человека.

В массовом порядке пробу Манту проводят детям, в то время, как взрослым информативнее в качестве скрининга выполнять флюорографию легких. Индивидуальная туберкулинодиагностика показана как детям и подросткам, так и взрослым.

Цели индивидуального проведения пробы

Справочно. Индивидуально пробу Манту проводят в спорных ситуациях, когда необходимо ответить на вопрос: болен человек туберкулезом или нет.

Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:

Диагностика туберкулеза. Проба Манту не является подтверждением наличия заболевания, но с ее помощью можно оценить иммунный ответ организма. При этом, если у пациента локальная форма туберкулеза, ожидаемым будет несколько повышенный иммунный ответ. При распространенном туберкулезе проба Манту часто бывает сомнительной или отрицательной, поскольку иммунитет при этих формах заболевания снижен.
Оценка эффективности лечения. Чаще с этой целью используют серологические реакции. Нарастание титра антител класса иммуноглобулины М говорит о том, что туберкулезный процесс активен, уменьшение их – об эффективности лечения. Нарастание титра иммуноглобулинов G говорит о том, что у пациента сформировался стойкий иммунитет.
Дифференциальная диагностика между иммунитетом после БЦЖ и приобретенным естественным путем. У детей после прививки также остается иммунитет, как и после заражения. Индивидуальная туберкулинодиагностика позволяет отслеживать нарастание или убывание реакции со временем. Если ответная реакция становится меньше, значит иммунитет поствакцинальный, если больше – приобретенный.
Определение индивидуальной минимальной чувствительности к туберкулину. Необходимо в тех случаях, когда организм реагирует на введение аллергена атипично и необходимо изменить путь его введения или дозу.

Показания к проведению

Показаниями к проведению данного теста являются:

“Вираж” пробы при массовой диагностике – впервые полученный положительный результат при массовом исследовании;
Контакт с больным туберкулезом;
Наличие у взрослого изменений в легких, подозрительных на туберкулез;
Определение необходимости ревакцинации ребенка;
Определение успешности проводимого лечения туберкулеза;
Определение необходимости вакцинации ребенка старше 2х месяцев в том случае, если в родильном доме ему не было введено БЦЖ.

Препараты, используемые для индивидуальной диагностики

Справочно. Препараты для индивидуальной туберкулинодиагностики могут использоваться те же, что и для массовой диагностики. Отличия состоят в том, что для массового проведения проб чаще выбирают жидкий раствор туберкулина, для индивидуальной – сухую смесь. На качество пробы это не влияет.

Такой выбор обусловлен тем, что индивидуальную диагностику проводят в специализированных диспансерах, которые имеют разрешение на использование сухих препаратов. Они более выгодные, поскольку дольше хранятся.

С другой стороны, в случае определения индивидуальной минимальной чувствительности возникает необходимость использования нестандартных дозировок. В этом случае жидкий туберкулин с 2ТЕ не подходит, приходится создавать другие разведения из сухого.

Также для индивидуальной диагностики возможна постановка серологических реакций методом иммуноферментного анализа на твердом носителе и гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Эти тесты проводят в пробирке.

Справочно. Аллергические пробы при индивидуальной диагностике могут различаться по способу введения. Иногда есть необходимость вводить туберкулин накожно, например, при повышенной чувствительности или подкожно.

Также есть метод градуированных нанесений, когда каждая последующая метка имеет большую дозу туберкулина, чем предыдущая. Так определяют порог чувствительности.

Туберкулиновые пробы у детей

Массовая и индивидуальная туберкулинодиагностика у детей проводится чаще, чем у взрослых. Это объясняется тем, что с помощью пробы Манту можно контролировать поствакцинальный иммунитет ребенка, а также определить момент первого заражения туберкулезом.

У взрослых же иммунитет есть в любом случае, потому проба менее информативна. Исключение составляют те лица, которые прибывают из благоприятных по эпидемической обстановке стран. Они могут не иметь иммунитет даже во взрослом возрасте и заражаться первично во время пребывания в неблагоприятном эпидокружении.

Справочно. У детей проба Манту оценивается также, как у взрослых, но интерпретация результатов отличается.

По результатам положительного теста можно дать следующие заключения:

Поствакцинальная аллергия. Такое заключение дают в том случае, если после прививки прошло менее 4 года, папула менее 1.2см, вторичных элементов на коже вокруг места введения препарата нет. Такие папулы бессимптомные и в течение нескольких дней быстро исчезают. Поствакцинальная аллергия уменьшается с каждым годом. Если сравнить результаты этого ж ребенка в прошлом году, папула окажется в этот раз меньше, а в следующем году она будет меньше, чем в этом. Это говорит об угасании иммунитета. У фтизиатров существует правило: чем больше поствакцинальная метка (“пуговка” на плече), тем большую можно ожидать реакцию на введение туберкулина. Однако со временем любая поствакцинальная аллергия угасает.
Инфекционная аллергия. Возникает в том случае, если ребенок переносит первичный туберкулез. В этом случае папула будет большой, может зудеть, краснеть, оставаться длительное время. Только по этим признакам нельзя различать инфекционную и поствакцинальную аллергию, для этого необходима консультация фтизиатра. После инфицирования реакция не угасает, а, наоборот, увеличивается со временем.
Вираж пробы. Так называют впервые выявленную положительную реакцию на туберкулин. Как правило она возникает вследствие первичного инфицирования, но может быть следствием нарушения техники введения туберкулина.
Нарастание чувствительности. Этот термин означает, что папула увеличилась более, чем на 0,6см по сравнению с предыдущим годом.

Внимание. В любом из перечисленных случаев необходима консультация фтизиатра для проведения дифференциальной диагностики и исключения или подтверждения туберкулеза.

Кроме того, возможно появление ложноположительных реакций на введение туберкулина. Это так называемый эффект накопления. Он возможен в том случае, если ребенку вводят туберкулин каждый год в одно и то же место. Локально в этом месте развивается иммунитет к туберкулину и создается видимость аллергической реакции.

Первичное инфицирование палочкой Коха в эндемичных районах можно считать вариантом нормы. Все дети рано или поздно заражаются туберкулезом. У большинства он протекает бессимптомно и быстро подавляется иммунитетом. Важно распознать у ребенка активный туберкулезный процесс, который может привести к осложнениям. Этим занимается врач-фтизиатр.

Туберкулинодиагностика в группах риска

Существует контингент детей, которым необходимо проводить туберкулинодиагностику чаще, чем один раз в год. Это дети так на