Вакцинация от гриппа при аллергии к куриному белку

M ERLEWYN-LAJEUNESSE, N BRATHWAITE, J S A LUCAS, J O WARNER

RECOMMENDATIONS FOR THE ADMINISTRATION OF INFLUENZA VACCINE IN CHILDREN ALLERGIC TO EGG

[РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ГРИППА ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЕЙ К ЯЙЦУ]

BMJ 2009;339:B3680

Аллергия на яйцо встречается с трёхлетнего возраста приблизительно у 2.6 % детей дошкольного возраста, и иммунизация их против гриппа с использованием вакцин на основе куриного яйца рассматривается как «относительное противопоказание» (назначение с особым предостережением). До сих пор число детей с аллергией к яйцу, нуждающихся в вакцинации, было небольшим, но это может потенциально измениться при массовой иммунизации.

Данный обзор рассматривает литературу по безопасности вакцин против гриппа и предоставляет основные принципы назначения этих вакцин детям с аллергией на яйцо. Хотя вакцины против гриппа, не содержащие яиц, как ожидается, появятся уже в течение этого сезона, нет гарантии, что будет достаточное количество этой вакцины, в связи с чем, требуется практическая стратегия безопасной иммунизации детей с аллергией на яйцо.

Какие вакцины доступны?

В этом сезоне будут доступны два варианта вакцины против гриппа: против пандемического штамма A/H1N1 и нормальная трехвалентная сезонная вакцина против гриппа, которая будет содержать вирус A/H1N1, но не будет защищать против пандемического штамма. Есть вакцина против гриппа, не содержащая яиц, для сезонной иммунизации, и ожидается, что будет еще общедоступная — против пандемического штамма (Табл. 1). Эти вакцины, не содержащие яиц, произведены с использованием новых методов культивирования вирусов в клеточных линиях млекопитающих. Инактивированные вакцины, вакцины с расщепленным вирусом гриппа, вакцины с расщепленным вирионом, субъединичные или вакцины, содержащие поверхностные антигены гриппа, выращены на куриных яйцах и содержащие остаточных аллергенных яичных белков. Некоторые из них, но не все вакцины против гриппа прошлого сезона (2008), содержали белок яйца в количестве, превышающем рекомендованный безопасный диапазон от 1.2 µg/ml до 2 µg/ml. Виросомальные вакцины максимально очищены, и хотя они все еще выращены в культурах яйца, часто имеют намного меньше остаточного яичного белка.

Табл. 1.Вакцины против гриппа, доступные в Великобритании, для осенней иммунизационной кампании* 2009

Тип вакцины	Пандемический A/H1N1	Сесонный 2009	Выбор вакцины при аллергии на куриное яйцо
Клеточная культура	Celvapan (Baxter)	Optaflu (Novartis)	1
Виросомальная	Нет доступной	Viroflu (Sanofi Pasteur MSD)	2
Стандартная + !	Pandemrix (GSK)	Все другие вакцины +	3!

* Марки вакцин будут меняться между сезонами по мере содержания яиц в стандартных вакцинах.

+ Стандратные вакцины, содержащие белок куриного яйца, описаны как иннактивированные, с расщепленным вирусом гриппа, с расщепленным вирионом, субединичные или вакцины, содержащие поверхностные антигены гриппа.

! У вакцин, которые содержат белок куриного яйца и используются у людей с аллергией к яйцу, должно быть установленное содержание овальбумина, предпочтительно <1.2 µg/ml или 0.6 µg/доза, чтобы соответствовать данным по безопасности (см. текст).

Какие основания для противопоказаний?

Согласно руководству Министерства здравоохранения Великобритании по иммунизации в «Зеленой Книге» и особенностям продукта изготовителя, иммунизация против гриппа противопоказана в случае подтвержденной анафилаксии к предыдущей дозе вакцины, к любому её компоненту, или к яичным продуктам. Несмотря на рассмотрение анафилаксии как серьезного ограничения, вакцины против гриппа всё же применялись с осторожностью у лиц с аллергией к яйцу.

Анафилаксия как осложнение иммунизации — редкий случай и встречается приблизительно на каждую миллионную дозу. Имеется недостаток опубликованных данных по риску аллергической реакции на вакцину против гриппа. Большое популяционное исследование, проведенное в Соединенных Штатах в 1976 году, выявило 11 эпизодов не фатальной анафилаксии на 48 миллионов доз. Ни один из пациентов с анафилаксией на вакцину гриппа не сообщил о наличии аллергии к яйцу.

У сенсибилизированных лиц как аллергены в вакцине могут действовать, вспомогательные вещества, как отмечено для желатина в вакцине против кори, свинки и краснухи в 90-ых годах (вакцина MMR). Общие отходы производства, найденные в вакцинах гриппа, включают стабилизатор полисорбат 80 и антибиотики, такие как гентамицин, неомицин, канамицин и полимиксин B. Никаких сообщений об анафилаксии к вакцине гриппа, вызванной чувствительностью этим агентам, не отмечено.

Все случаи анафилаксии после иммунизации гриппа у людей с аллергией к яйцу произошли более чем 20 лет назад. По крайней мере, только один случай фатальной анафилаксии после вакцины гриппа произошел у ребенка с аллергией к яйцу в 70-х годах прошлого столетия. В 1946, Ratner и Untracht описали два случая анафилаксии при введении вакцины против гриппа у взрослого, связанных с непереносимостью яйца; они также зарегистрировали двух детей, у которых были непосредственные аллергические реакции на внутрикожное тестирование с вакциной гриппа. Содержание яйца в вакцинах, которые вызвали эти реакции, вероятно, были намного выше, чем используемые в настоящее время, так как содержание овальбумина в вакцинах против гриппа изменилось. Позже производители опубликовали максимально допустимое содержание яйца в своих вакцинах в «Краткой характеристике лекарственного препарата», которая помогает оценить степень их безопасности при аллергии к яйцу.

Может ли вакцина против гриппа с осторожностью быть назначена при аллергии к яйцу?

Было опубликовано несколько отчетов по безопасной вакцинации против гриппа яйцо содержащими вакцинами, у людей с аллергией на яйцо. Исходное исследование позволило исключить лиц, у которых выявлен положительный кожный прик-тест или внутрикожный тест к вакцине гриппа. Более позднее описание нескольких случаев показало, что положительные кожные и внутрикожные тесты к вакцине не предсказывали возможные реакции, и что люди с анафилаксией к яйцу были иммунизированы, благополучно используя протокол дробной дозы (шесть доз или две дозы).

Большинство убедительных доказательств получено из проспективного мультицентрового исследования использования протокола дробной дозы. Вакцина против гриппа была назначена в двух дозах с промежутком в 30 минут; первая доза составляла 1/10-ую (0.05 мл) рекомендуемой дозы, и вторая доза содержала 9/10-ых (0.45 мл). Содержание белка яйца в вакцинах, используемых в этом испытании, было меньше, чем 1.2 µg/ml (0.6 µg за дозу на 0.5 мл). В исследование были включены восемьдесят три человека с подтвержденной аллергией к яйцу, из которых 27 имели анафилаксию к яйцу в анамнезе. 124 участника контрольной группы без аллергии к яйцу получили стандартную однократную дозу вакцины. У всех пациентов с аллергией к яйцу применён протокол вакцинации дробной дозой без какой-нибудь существенной аллергической реакции. Контролируемое исследование также показало, что виросомальная вакцина с протоколом однократной дозы была безопасна у лиц с аллергией к яйцу.

Хотя эти исследования установили безопасность вакцин против гриппа у лиц с аллергией к яйцу, они являются слишком скромными, чтобы установить риск анафилаксии; однако, каждый из пациентов получил в совокупности полную дозу вакцины.

О чём свидетельствуют текущие рекомендации?

Текущее руководство интерпретировало эти данные по-разному. «Красная книга» Американской Академии Педиатрии рекомендовала различающиеся между собой, пять протоколов инъекций вакцины после начального разведения вакцины 1:10 (0.05 мл) в отделениях, имеющих полностью оснащённую реанимацию. Были рекомендованы два варианта в двух дозах, также был рекомендован дробный протокол: один – с использованием внутрикожного теста с разведением 1:100 перед дозированием для введения вакцины, тогда как другой – не требовал диагностики, исключая тех, у кого была анафилаксия к яйцу. Ни один из этих руководящих принципов не включает свидетельство для безопасного назначения вакцины с использованием протокола двух дробных доз лицам с анафилаксией к яйцу или лицам, которые, очевидно, сенсибилизированы к вакцине (с положительным внутрикожным тестом). Британское Общество Аллергии и Клинической Иммунологии недавно поддержало руководящие принципы, основанные на рекомендациях членам Педиатрической Группы Аллергии в течение сезона гриппа 2008 года.

Что следует делать?

Учитывая вероятность массовой иммунизации к гриппу, включая дошкольников, существенным является прагматический подход, чтобы гарантировать, что люди с аллергией к яйцу будут защищены и от болезни и от рисков иммунизации.

Есть ли у ребенка аллергия на яйца?

Аллергия на яйца легко диагностируется на основании ясной истории непосредственной аллергической реакции на яйцо или на пищу, содержащую яйцо. У всех детей с немедленными реакциями на яйцо, включая ограниченную сыпь, должны проводиться кожный прик-тест или оценка специфического IgE, чтобы подтвердить диагноз. Совет специалиста может быть необходим, если диагноз остается сомнительным. Авторы обрисовали в общих чертах клинические шаги решения в алгоритме. Рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм иммунизации лиц с аллергией на яйца

Некоторые производители сообщили об анафилаксии к куриному мясу, перьям и перхоти, как о противопоказании к вакцинации против гриппа. Хотя такие аллергические реакции редки, ни о каких случаях анафилаксии к вакцине против гриппа у таких людей не сообщено. Эти редкие аллергические реакции остаются теоретическим риском, и в отсутствие любых устойчивых клинических данных должны рассматриваться таким же образом как аллергия к яйцу.

Много детей перерастают свою аллергию к яйцу за первые несколько лет жизни. Если ребенок может съесть слегка приготовленное яйцо (такое как ложка яичницы-болтуньи) без реакции, тогда они больше не считаются аллергиками. Авторы рекомендуют детям с аллергией на яйцо проводить провокационные тесты с пищей, содержащей яйцо, дома из-за риска неконтролируемой аллергической реакции. Специалист должен оценить текущую чувствительность ребенка. Дети, которые переносят яйцо в испеченных продуктах (таких как пирог) также подвергаются риску серьезной реакции.

Какая вакцина должна использоваться?

Авторы рекомендуют, чтобы все люди с аллергией к яйцу были иммунизированы вакциной против гриппа на основе культуры млекопитающих. Если вакцина на основе клеточной культуры млекопитающих не доступна, тогда рекомендуется использовать виросомальную вакцину для сезонного гриппа, поскольку она имеет самое низкое содержание яйца среди вакцин, выращенных на курином яйце, и имеются клинические данные, поддерживающие ее успешное использование. Вакцины против гриппа, которые содержат яйцо, должны применяться с осторожностью, и только если другие вакцины не доступны. Осторожная оценка должна взвесить и риски иммунизации, с учётом вероятности развития гриппозной инфекции. Степень риска для каждого человека будет зависеть от таких факторов, как хроническая болезнь, текущая или ожидаемая иммунодепрессия, а также от распространенности и вирулентности сезонного или пандемического вируса. В соответствии с доступными данными по безопасности, в вакцине должно быть установленное максимальное содержание яйца <1.2 µg/ml (0.6 µg за дозу). Содержание овальбумина в пандемической вакцине Pandemrix (GSK) не определено. Авторы рекомендуют, чтобы максимальная концентрация яйца была добавлена к «Краткой характеристике лекарственного препарата» перед выдачей разрешения к применению. О неблагоприятных явлениях при использовании любой вакцины против гриппа нужно сообщать в «Схему желтой карты» агентства, регулирующего обращение лекарственных средств и медицинского оборудования Великобритании.

Действительно ли, что все виды аллергии к яйцу одинаковые?

У детей с положительным диагнозом аллергии к яйцу с помощью кожного прик-теста и определения специфического IgE есть потенциал для генерализованной реакции, когда аллерген попадает в организм парентеральным путем при внутримышечной иммунизации, даже если реакции при оральном введении были умеренными. Пока точные данные по безопасности вакцин не доступны, авторы рекомендуют, чтобы эти люди были иммунизированы в учреждениях со штатом, имеющим опыт в лечении детей с анафилаксией.

Авторы разделили людей с аллергией к яйцу на две группы риска, основанные на наших представлениях относительно их предрасположенности к анафилаксии на вакцину (Табл. 2). У большинства детей с аллергией к яйцу, она проявляется в виде кожных высыпаний. Для облегчения изложения рекомендаций авторы увеличили вероятность анафилаксии при любой явной аллергической реакции. Таким образом, если остается неуверенность о природе аллергической реакции, эти люди находятся в группе более высокого риска.

Табл. 2.Иммунизация вакцинами, содержащими яйцо

Тяжелая предыдущая реакция на яйцо	Протокол вакцины
Более низкий риск	Предыдущая умеренная гастроинтестинальная или кожная реакция на яйцо и положительная диагностика; или положительная диагностика, но никогда сознательно не подвергнут контакту с яйцом	Схема однократной дозы — 0.5 мл -внутримышечная доза виросомальной вакцины или вакцины с низким содержанием яйца (<1.2 µg/ml), если виросомальная вакцина не доступна
Высокий риск	Предыдущая дыхательная или сердечно-сосудистая реакция на яйцо, и положительная диагностика; или человек «более низкого риска» с некотролируемой астмой, получающий препараты 3 ступени BTS/SIGN или выше	Две дозы, дробный протокол, 0.05 мл внутримышечно, после этого через 30 мину 0.45 мл виросомальной вакцины или вакцины с низким содержаржанием яйца (<1.2 µg/мл), если виросомальная вакцина не доступна

Эта таблица рассматривает действия врача при недоступности вакцины без содержания яиц. Умеренные гастроинтестинальные и кожные реакции, включают крапивницу, ангиоотек и рвоту. Анафилаксия охарактеризована признаками, вовлекающими дыхательные пути, такими как фарингеальный отек, стридор, дыхательные расстройства и одышка. Сердечно-сосудистые осложнения включают циркуляторный шок, гипотонию, выраженную боль в животе или коллапс. Положительная диагностика – кожный прик-тест и тесты специфических IgE к белку яйца (BTS-SIGN – British Thoracic Society – Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Астма — известный фактор риска развития анафилаксии, опасной для жизни, в связи с чем, детей со среднетяжелой и тяжелой астмой авторы включали в группу более высокого риска независимо от серьезности их предыдущих реакций на яйцо.

Как условное исключение мы использовали ступень 3 руководства Британского Торакального общества (SIGN), по которому длительно действующие ?2 агонисты добавлены к терапии ингаляционными кортикостероидами. Дети, у которых наблюдается неконтролируемая астма, должны также быть включены в группу более высокого риска. Авторы не рекомендуют вакцинировать детей с обострением астмы, и вакцинация должна быть отсрочена до выздоровления.

Авторы обзора советуют, чтобы дети высокого риска всегда иммунизировались в отделениях специализированной медицинской помощи. В отличие от обычной рекомендации — ждать в течение 20 минут после процедуры, пациентам более высокого риска необходимо оставаться под наблюдением в течение 60 минут после иммунизации, в соответствии со стандартной практикой иммунотерапии аллергенами (где обычно сталкиваются с аллергическими реакциями), и воздержаться от интенсивной физической нагрузки в течение 24 часов.

Вакцина против гриппа A/H1N1

Вакцина A/H1N1, как ожидают, будет состоять из двух доз, вводимых с промежутком три недели. Обе дозы должны быть введены в центре, имеющем опыт оказания помощи при анафилаксии. Вторая доза той же самой вакцины может быть введена в однократной внутримышечной инъекции 0.5 мл при условии, что первая доза была нормально перенесена.

Общие ложные противопоказания к иммунизации против гриппа:

* Наличие аллергии к яйцу в анамнезе, при настоящем употреблении в пищу яиц без каких-либо реакций

* Семейная история аллергии к яйцу — у сиблинга или другого члена семьи

* Семейная история реакции на гриппоозную или любую другую вакцину

Подсказки для неспециалистов:

Celvapan (Бэкстер), пандемическая вакцина A/H1N1, и Optiflu (Novartis), сезонная вакцина против гриппа без яиц, выращенная в клеточной культуре млекопитающих

Другие вакцины против гриппа приготовлены в куриных яйцах и могут содержать небольшие количества белка яйца

Люди с серьезной аллергией на яйца оказываются перед риском анафилаксии при иммунизации вакцинами, которые содержат яйцо.

Вверх